Article rédigé par notre nouvelle experte, Florence TANTIN, Directrice d’Hôpital honoraire, Auteure, Executive MBA, NEOMA Business School, Coach certifiée professionnelle et personnelle MHD
Co-auteure de l’ouvrage « Santé & Management » (Juillet 2021), sous la direction de
N°02, Décembre 2021
Relire la 1ère partie de cet article.
L’article précédent sur l’avenir des ARS montre un bilan en demi-teinte, un contexte très contraint entre encadrement trop resserré de l’Etat, dualité avec l’assurance maladie et résistance de la médecine de ville, un management et une organisation contestés par les parties prenantes du système de santé.
Quelles orientations prendre ?
Classiquement, les réponses apportées s’organisent autour d’enjeux de pouvoirs, d’augmentations de moyens financiers, humains ou financiers, de réformes de structures, avec toujours, de façon quasi incantatoire, l’affirmation de la nécessité de simplification. Si elles ont leur importance, elle ne sauraient apporter à elles seules la résilience à la crise que nous connaissons depuis plusieurs années. Ainsi la suppression des ARS ne permettra pas de résoudre les problématiques d’organisation du sommet de l’Etat ni de ressources financières nécessaires à la réalisation des missions en santé, ni les lenteurs de la médecine de ville à plus se mobiliser sur l’accessibilité, la continuité des soins, et sa propre performance. Autrement dit les ARS ne sont pas la cause de toutes les difficultés du système de santé même si elles y participent.
Par ailleurs la recentralisation du système de santé qui pourrait en découler a justement été à l’origine en grande partie de la création des ARS. L’exemple du Québec au Canada est parlant qui a supprimé par une loi du 7 février 2015 les agences de santé pour des raisons économiques. Ce qui a abouti à une recentralisation du système de santé très contestée [1] actuellement remise en cause par le gouvernement du Québec.
Décentraliser la santé n’est pas non plus la panacée. On a vu les difficultés qu’a connues l’Allemagne pour mettre en place des mesures de protection de la population en raison des règles variées selon les régions et du peu de zèle de certains landers.
A quel niveau décentraliser ? Les réformes territoriales conséquentes, allant dans le sens du renforcement des attributions des régions mais avec des allers-retours dans le processus général de décentralisation démontre que la réponse n’est pas si simple[2]. L’absence de clarification des rôles des collectivités lors de la création des grandes régions[3] oblige à des compromis et négociations incessants tout en générant des coûts importants[4]. Il n’en demeure pas moins que des espaces d’intervention plus importants doivent être recherchés pour les collectivités territoriales ainsi que l’expérience tirée de la COVID le démontre. Nous le verrons dans un autre article.
Quant à la privatisation du système de santé qui rendrait les structures de santé plus indépendantes, c’est aller encore plus vers la recherche de performance excessive pourtant décriée par la majorité des acteurs.
A ce stade il est important de noter que l’importance des missions et le haut niveau d’exigence attendu font qu’il « faut du temps pour apprendre du temps »[5].
Or 10 ans de vie font encore des ARS des organisations jeunes pendant lesquels il faut mettre en grande partie à leur actif une modernisation de l’offre de soins hospitalière, une coordination renforcée entre hôpital et médico-social (plus particulièrement sur le secteur personnes âgées), une unification des missions autrefois partagées entre plusieurs administrations, même si elle n’a pas complètement abouti, le diagnostic et la recherche des besoins en santé régionaux…
Toutefois, compte tenu des difficultés criantes déjà citées, les ARS sont maintenant à la croisée des chemins. Quelle pourrait être la nouvelle route à emprunter ?
1/ Dégager le carcan autour des ARS
La politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat ainsi qu’en a décidé le législateur[6] pour assurer un égal accès de tous à la santé, principe constitutionnel[7]. Il s’agit d’une compétence régalienne qui doit trouver un juste équilibre dans son mode de gouvernance, d’action et de fonctionnement. Le Conseil national de pilotage avait été mis en place pour unifier au niveau national l’action des différentes administrations centrales de l’Etat avec celle de l’Assurance maladie donnant ainsi un cadrage stratégique et cohérent aux politiques menées par les ARS. En 2018, l’IGAS[8] relevait l’action insuffisamment stratégique du CNP, essentiellement prescriptive sans véritable effet sur la réorientation des politiques menées. Le rapport parlementaire déjà cité relève en 2021 des améliorations tout en notant des relations contractuelles avec l’Etat déséquilibrée à son profit. Il est temps que l’Etat procède à la « révolution copernicienne …. aussi importante à conduire au niveau national que celle qui est en cours en région »[9].
Le statut d’établissement public des ARS leur confère l’autonomie nécessaire et la possibilité d’intervenir en transversalité sur les champs sanitaire, médico-sociaux et médecine de ville à condition que la déconcentration qui devait en découler soit pleinement appliquée avec des ressources notamment financières qui leur permettent d’avoir de la visibilité sur la durée et des marges de manœuvre crédibles mais aussi un système d’évaluation des DG d’ARS moins politique et punitif que basé sur les capacités stratégiques, managériales internes et externes, ainsi que sur l’atteinte des résultats à partir d’objectifs clairement identifiés et partagés.
Le recrutement des responsables d’ARS ou de ses départements et délégations pourrait être diversifié pour ne plus être majoritairement le vivier naturel des hauts fonctionnaires, directeurs d’hôpital, conseillers ministériels …
Il va sans dire que l’autonomie ne se décrète pas si les principaux intéressés ne s’en saisissent pas avec courage.
2/ Clarifier les rôles en particulier entre l’Etat et l’Assurance maladie
La clarification des rôles entre État et assurance maladie est devenue indispensable. La tendance à l’étatisation[10] est observée dans l’organisation administrative et financière de la sécurité sociale et tout particulièrement dans la branche maladie en raison de son poids financier important[11] et des besoins en santé croissants. Cette tendance se poursuit encore avec le projet du gouvernement de grande sécurité sociale souhaité par le Ministre de la Santé. Celui-ci, certes, semble vouloir mettre en oeuvre l’ambition première d’universalité et d’unité de la sécurité sociale en instaurant un seul assureur santé. Toutefois en faisant reposer le financement non plus principalement sur les cotisations mais sur une fiscalité publique, ce projet étend par nature le champ d’intervention de l’Etat. L’objet de cet article ne portera pas sur le bien fondé ou non de cette démarche. On observera tout d’abord que le caractère hybride du système demeure en particulier en ce qui concerne les relations avec les professionnels de santé libéraux et que le renforcement de l’intervention de l’Etat n’a pas vraiment profité aux ARS qui ont pourtant pour mission de définir et mettre en œuvre la gestion du risque assurantiel en santé en région et l’organisation de l’offre de soins en ambulatoire, en collaboration avec l’assurance maladie. En effet, la Cour des comptes[12] relevait en 2017 à la création des ARS « une collaboration délicate avec l’Assurance maladie pour le partage des outils d’informations et de la politique de la gestion du risque. Si des améliorations sont intervenues notamment avec la mise en place d’un plan pluriannuel de gestion du risque[13], le constat reste d’actualité[14]. L’idée de créer une agence nationale de santé regroupant les missions de l’Assurance maladie et celles de l’Etat est préconisée par la Cour des comptes qui serait trop longue à développer ici. En attendant les changements de structure, les outils notamment numériques et conventionnels existent déjà pour faciliter l’accès du patient ou autre partie prenante au système santé de façon harmonisée en renforçant la performance du dossier médical partagé, en partageant les bases de données[15], en mettant en place des systèmes de guichet unique, bref en mettant d’abord le bénéficiaire (patient ou professionnel ou structure ou collectivité ou fournisseur..) au premier plan. Il reste à les utiliser de façon plus optimale et volontariste.
3/ Développer un nouveau leadership de puissance publique qui sait s’approprier le concept de complexité, tourné vers l’innovation, constituant ainsi la construction d’une vision stratégique partagée et d’un nouveau paradigme culturel.
La troisième démarche proposée porte sur la fin des schémas traditionnels de management et de gestion « top down », reconnaître la complexité non comme une contrainte mais comme un « atout majeur de créativité collective »[16], innover tout en s’appuyant sur des retours d’expérience modélisés.
Il devient alors urgent que les ARS développent un leadership inspirant :
Il est nécessaire de prendre en compte les demandes de responsabilité et autonomie des professionnels, élus, usagers, structures du système de santé. Dans ce contexte, le leadership sait donner du sens, être à l’écoute, confiant, rassurant, en soutien. Il sait s’adapter en permanence à un environnement changeant. Ce leadership n’est pas porté uniquement par le directeur général mais également à tous les niveaux d’organisation des ARS jusqu’au niveau départemental dont la crédibilité en termes de positionnement et de moyens pourra ainsi répondre plus efficacement aux attentes des acteurs de terrain.La subsidiarité devient la règle non seulement en interne mais également dans les relations avec les parties prenantes telles que les structures de santé, les professionnels de santé, les collectivités territoriales.
Nous sommes dans un monde paradoxal ouvert sur l’innovation mais encore sous-tendu par des organisations et comportements conformistes, entre revendication de souplesse et exigence de protection :
Ceci entraine une complexité à la fois exigeante et riche de créativité à laquelle il faut consentir avec courage, responsabilité et confiance pour mieux comprendre son environnement et sortir de l’isolement angoissant et stérile du leader, tout en sachant faire ressortir la cohérence nécessaire à l’aboutissement des projets.
Au lieu de chercher à simplifier et à règlementer à l’excès, Ceci implique « d’apprendre à affronter les contradictions et les logiques antagonistes inhérentes à tous les système vivant en les reliant les uns aux autres…en créant des réseaux d’intelligence et intégrer l’incertitude dans le processus de pilotage… Il s’agit de développer l’autonomie, d’ouvrir des espaces d’intervention tout en sachant reconnaître et articuler des logiques d’intervention…et en plaçant l’homme au cœur du système »[17].
Se reconnaître comme un organisme cindynique pourrait aider à gérer l’incertitude et anticiper les risques. Habituellement la démarche cindynique encore peu appliquée en France vise à étudier les risques naturels et technologiques ainsi que leurs préventions par une démarche d’étude systémique, multidimensionnelle et pluridisciplinaire. Elle a été proposée comme outil de pilotage des crises en établissement de santé[18]. Elle s’est étendue au management des organismes et systèmes complexes qui ne trouvent pas dans les méthodes managériales traditionnelles les réponses adaptées à leur complexité[19]. La cyndinique permettrait aux ARS de rechercher les signaux faibles[20] pour mieux en prévoir les conséquences et les actions à mener, de modéliser les retours d’expérience, d’élargir le cadre du regard focalisé sur l’aspect technique par une réelle prise en compte des facteurs comportementaux des parties prenantes. On pourrait en attendre plus d’anticipation, plus d’attention à ce qui fonde les valeurs, les finalités les demandes et préconisations, une meilleure connaissance des modes d’organisation et de représentation des différents acteurs pour avoir des réponses plus appropriées et construire un socle juridique et d’intervention plus lisible et légitime.
La complexité peut également trouver des réponses dans une démarche de responsabilité sociétale. Celle-ci consiste à prendre en compte, sur une base volontaire, les enjeux environnementaux, sociaux, économiques et éthiques dans leurs activités. D’abord initiée par les entreprises privées, la RSE a fait l’objet d’un engagement des établissements hospitaliers, médico-sociaux, publics ou privés[21]. Des outils de certification et d’audit existent[22]. L’Etat s’y implique également en créant une application[23].Pourquoi pas les ARS ? Il s’agirait alors de sortir de la seule prescription normative aux acteurs de santé pour intégrer dans leur propre organisation cette démarche qui pourrait faire d’elles des organisations apprenantes, avec de nouvelles pratiques basées sur la transparence, l’autonomie, la confiance et l’éthique. Ce serait aussi une nouvelle façon de penser et d’agir en transversalité et hors les murs strictement institutionnels. Les relations avec les professionnels et structures de santé, les collectivités territoriales et les patients ainsi que les composantes internes des ARS pourraient y gagner.
La transition numérique dont certaines ARS s’étaient déjà saisies en 2014[24] accélérée par la crise sanitaire est une opportunité majeure à saisir :
En effet, elle faciliterait le travail collaboratif, permettrait de mieux connaître les attentes des parties prenantes et de mieux y répondre, grâce à un accès facilité et partagé aux informations et une réactivité optimisée, réduirait les contraintes de déplacement.
Ainsi peut mieux se construire un parcours du patient à la fois plus global et personnalisé qui lui est accessible. Un investissement financier important et de fortes ambitions sont posées en ce sens par le Ségur du numérique en santé. Parallèlement, la transition numérique comporte des risques, en raison du nombre d’acteurs concernés, sources d’informations multiples et variée, changeantes et parfois en opposition dont il va falloir tirer la « substantifique moelle » en vue de bâtir en permanence une stratégie juste, légitime et éthique pour les parties prenantes en évitant de tomber dans l’hyper connexion, la bureaucratisation et le renforcement du contrôle de l’activité, bref de devenir « une organisation malade du numérique ».[25]
En conclusion :
Le système de santé est pétri de paradoxes[26] entre étatisation et démocratie, entre modernité et tradition…, confronté à une multitude d’acteurs aux interactions et contradictions nombreuses. Ce qui constitue à la fois sa complexité mais aussi sa richesse.
Les ARS prennent de plein fouet toutes les revendications souvent légitimes des acteurs du système de santé, parce qu’en tant que bras armé de l’Etat, elles représentent une puissance publique trop traditionnelle dans leur mode d’organisation et de management. C’est donc l’Etat, trop hésitant qui est aussi remis en cause d’une certaine manière et qui doit prendre sa juste part dans les solutions espérées sans pour autant céder a la facilité de la centralisation.
Des raccourcis trop rapides dans les réponses empêcheraient de traiter les problématiques de fond ou les renverraient vers d’autres institutions qui n’ont pas elles-mêmes résolu leurs propres enjeux.
La complexité du système de santé alourdie par une multiplicité d’acteurs, des besoins en santé croissants, l’explosion des nouvelles technologies, fait qu’il est peu réaliste de penser en termes de révolution ou de bouleversements pour le faire progresser du moins à moyen terme. Il s’avère plus réaliste de s’orienter vers plus de coopération, responsabilité, confiance, transparence, innovation maîtrisée, socles d’un nouveau leadership inspirant, apprenant, participatif, voir transformationnel qui donne du sens et amène les parties prenantes à œuvrer collectivement au-delà de leurs intérêts propres. Au-delà des questions de gouvernance , de moyens, de structure, les ARS sont invitées à un changement profond de paradigme culturel dans la façon d’être et de faire.
Mission impossible non. De vrais challenges dont la réussite devrait permettre de conforter la légitimité des ARS en tant que pilote du système de santé régional, légitimité revendiquée également par les élus. Ce que je vous propose d’étudier dans le prochain article.
Pour aller plus loin :
[1] La centralisation en santé : un système qui échoue depuis trop longtemps, Germain Belzille en collaboration avec Jasmin Guenette, IEDM, 13 juillet 2017
Également Une pétition sur le site de l’assemblée nationale du Québec a recueilli près de 3000 signature en septembre 2020
[2] CF projet de loi 3DS déjà cité ou encore clause de compétence générale définie dans la loi du 2 mars 1982, supprimée dans la réforme du 16 décembre 2010, restaurée par la loi du 27 janvier 2014, supprimée par la loi du 7 août 2015
[3] Loi du 16 février 2015 a réduit les régions métropolitaines de 22 à 13
[4] Les finances publiques locales 2019-fascicule 2-décembre 2019, Cour des comptes
[5] La plus secrète mémoire des hommes, Mohamed Mbougar SARR, Prix Goncourt, Éditions Philippe Rey
[6] article L1411-1 du code de la santé publique
[7] Article 11 du préambule de la constitution de 1946
[8] Rapport IGAS sur le pilotage de la transformation de l’offre de soins par les ARS, novembre 2018
[9] Cécile Courrèges, alors directrice de l’ARS de Bourgogne, 2011
[10] Les directeurs généraux des caisses sont nommés en conseil des ministres, perte d’influence des partenaires sociaux dans les conseils d’administration, dépenses encadrées avec les la LOLF et l’ONDAM …développement de la fiscalité au détriment des contributions sociales.
[11] En 2019, avant la crise sanitaire, la branche maladie représentait 53% des charges nettes des branches du régime général et 55% en 2020, rapport Cour des comptes 2021 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
[12] Rapport Cour des comptes sur l’avenir de l’Assurance maladie, 29 novembre 2017
[13] Loi de modernisation du système de santé, loi du 26 janvier 2016
[14] Rapport parlementaire Le Bodo et Grenier déjà cité: « les modalités de mise en œuvre sur le terrain restent insuffisamment clairs à minima pour les partenaires extérieurs »…. « Les relations entre directions départementales de l’ARS et directeurs des caisses primaires d’assurance maladie restent très dépendantes de situations historiques et des relations personnelles entre les deux directeurs »
[15] L’assurance maladie dispose des plus grandes bases de données sur les dépenses d’assurance maladie issues des données de santé SNDS gérées par la CNAM et accessibles depuis 2017 à toute personne ou structure publique ou privée à but lucratif ou non sur autorisation de la CNIL en vue de réaliser une étude, une recherche ou une évaluation présentant un intérêt public
[16] Séminaire de recherche présenté par Laurent Bibard et Stéphane Jasmin : « de la complexité comme atout majeur de créativité collective ». Journée de la pensée collective organisée le 14 juin 2018 par Edgar Morin
[17] Dominique Genelot, manager dans et avec la complexité, 2017, nouvelle édition augmentée
[18] Démonstration faite par Jean-Cédric Hansen, un outil adéquat de pilotage des crises en établissement de santé insuffisamment connu : les cindyniques, Innovations, management des structures de santé en France, accompagner la transformation de l’offre de soins sur le territoire, 2021 Chapitre 2, LEH Edition
[19] Julien Ventroux, Guy planchette, Mieux manager la complexité des mégaprojets en intégrant une démarche cindynique, 21ème congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement, Reims, 16-18 octobre 2018
[20] Risques, manques, dysfonctionnements., dangers…)
[21] Comité pour le développement durable en santé, association loi 1901 qui regroupe environ 500 hôpitaux et médico-sociaux
[22] ISO 26000 sur la responsabilité sociétale des entreprises, ISO 14001 sur le management envrionnemental et ISO 50001 sur le management de l’énergie
[23] « les indicateurs RSE.de la fonction publique de l’Etat » pour mieux faire connaître « au grand public des données sur les pratiques de l’Etat employeur en matière de responsabilité sociale »
[24] Programme territoire de soins numériques piloté par 5 ARS : nouvelle aquitaine, Bourgogne franche Comté, Ile de France, Rhône-Alpes, Océan indien
[25] Valérie Carayol et Aurélie Laborde, Communication et organisation, 2019/2 n°56 page 11-17
[26] Le dilemme de la gouvernance de l’hôpital public, Florence tantin, santé et management, digital et organisation dans un monde post-COVID, 2021, chapitre 6 Pearson Éditions
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Biographie de l'auteure :
Florence TANTIN est Diplômée d’une licence en droit public de l’Université Panthéon-Sorbonne, titulaire d’un Master en analyse et management des établissements de santé de l’Université Paris 8, d’un MBA exécutif de NEOMA Business School et coach certifié professionnel et personnel de MHD. Son parcours distingué par l’ordre national du mérite et l’ordre de la légion d’honneur, l’a amenée, en tant qu’inspectrice des affaires sanitaires et sociales, directrice départementale des affaires sanitaires et sociales puis directrice d’hôpital à conduire en stratégie, gestion, prévention, les transformations des organisations et méthodes des services publics, exigées par les contextes sanitaires (lutte contre les épidémies ou pollutions environnementales) économiques (établissements ou associations en plan de redressement), ou encore étatiques (réforme des services de l’Etat).
Florence tantin est aujourd’hui directrice d’hôpital honoraire, auteur sur des sujets de management et organisation des organismes publics et privés, mentor et conseil auprès de jeunes et d’entrepreneurs
Découvrez la contribution de Florence TANTIN co-auteure de l'ouvrage "Santé & Management" (Juillet 2021), sous la direction de Jean-Michel HUET et d'Arlette PETITJEAN.
RESUME DE CET OUVRAGE :
Les crises sont de puissants catalyseurs de changement et d’adaptation. Le secteur de la santé n’y échappe pas, surtout en période de crise sanitaire.
La première partie de l’ouvrage traite largement de l’innovation et du digital comme facteurs essentiels de transformation. Le déploiement des technologies numériques ou de communication, comme la télémédecine, ouvre la voie à de nombreuses possibilités. Elles mettent en réseau les acteurs de santé autour du patient. Or, ces évolutions remettent en cause la gouvernance et l’organisation des acteurs institutionnels de santé.
La seconde partie traite du monde de l’entreprise où la santé est devenue un enjeu incontournable, voire stratégique. C’est un nouveau paradigme auquel les chefs d’entreprise et les managers doivent s’adapter pour passer de la préservation de la santé des collaborateurs au développement du bien\-être et de la qualité de vie au travail. À l’heure de la quête de la performance et d’un individualisme certain, de la généralisation du télétravail mais aussi du besoin croissant de lien social, comment créer les conditions de travail pour rassembler les salariés autour du projet de l’entreprise et renforcer l’engagement des collaborateurs après la crise ?
Cet ouvrage est un formidable kaléidoscope éclairant les enjeux et les défis qui attendent l’univers de la santé et ses principaux acteurs dans un monde post–Covid.
Lire un extrait de cet ouvrage en cliquant ici.
Pour information, ce livre va être réédité prochainement. Il va être également publié en anglais dès 2022.
Ouvrage de référence avec la contribution de nombreux experts-auteurs de ManagerSante.com
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Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.
