Quel impact les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) ont-ils réellement sur l’offre de soins en France ? Alain PHILIBERT nous partage les dernières recommandations de la Cour des Comptes.

La réforme du système de santé par la création des GHT a fortement modifié le paysage hospitalier français, mais elle est loin d’être aboutie à ce jour.

Une évolution lente mais certaine et multiforme

Le GHT a changé de catégorie et se veut désormais l’outil d’une réelle intégration par la médicalisation territoriale des hôpitaux publics. Cette étape essentielle n’est probablement qu’une marche de plus vers de futurs hôpitaux de territoire. Certaines régions n’en sont pas loin, comme l’île de la Réunion, où la montée en puissance du GHT se double de la fusion progressive des EPS, dont il ne reste plus que trois exemplaires, dont un sous direction commune, contre cinq par le passé.

Et, même si les GHT ne sont pas (encore ?) des EPS et ne disposent ni de la personnalité morale ni des autorisations d’activité, le renforcement progressif des politiques territoriales devrait impacter toujours plus lourdement l’organisation des EPS à l’avenir. Dans ce jeu à somme nulle, toute compétence nouvelle reconnue au GHT, et donc à son établissement support, se traduira par un transfert de compétence depuis les établissements parties au GHT. Il est donc fortement conseillé de considérer la situation actuelle comme potentiellement très évolutive et ce dans des proportions et des délais inconnus et propres à chaque GHT.

Certains GHT ont choisi des voies différentes et innovantes puisque certains n’ont pas hésité à fusionner. Les deux GHT interdépartementaux de Drôme et Ardèche l’ont fait en 2023 pour créer un GHT unifié Ardèche-Drôme[9] avec comme socle un PMP structuré autour de 6 filières de soins et une offre renforcée de proximité. En effet, la loi n’impose pas que le périmètre du GHT corresponde au territoire de démocratie sanitaire, un GHT pouvant même couvrir un périmètre relevant de plusieurs régions administratives différentes.

Une évolution renforcée par le plan « Ma Santé 2022 »

« Ma Santé 2022 »[10], dont la loi du 24 juillet 2019[11]  traduisait les ambitions, bien que très axé sur les soins de premier recours, comprenait néanmoins un volet notable sur la poursuite du déploiement des GHT. L’ordonnance du 17 mars 2021 relative aux GHT et à la médicalisation des décisions à l’hôpital[12] en a été l’un des textes d’application.

En effet, et assez rapidement, les différentes évaluations ont montré que les principaux objectifs des GHT ne seraient pas atteints (prise en charge graduée des patients, égal accès à des soins hospitaliers sécurisés et de qualité, rationalisation économique du fonctionnement des EPS). Il faut rappeler que, avant la crise du Covid 19, les GHT paraissaient au milieu du gué, avec des déploiements très inégaux, du fait d’obstacles endogènes (constitution approximative, complémentarité longue à construire, établissements supports pas forcément leaders…) ou exogènes (offre de soins manquant de dynamisme ou de concertation, postes médicaux non pourvus, concurrence de l’hospitalisation privée…).

Si les obligations juridiques sont globalement satisfaites (gouvernance en place, PMP construits de manière participative, filières organisées…), les complexités des coopérations à mettre en œuvre tempèrent un bilan encore incertain et variable selon les situations locales (gouvernance lourde, certaines instances peu voire pas actives, projet médical peu ouvert sur le médico-social et la ville, peu d’ambitions de gradation de l’offre hospitalière, mutualisation limitée des ressources).

Plusieurs rapports récents, notamment de la CDC et du Haut Conseil de la Santé Publique, ont critiqué la mise en œuvre des dispositions relatives au GHT et ont établi des recommandations opérationnelles afin d’optimiser l’action des GHT, notamment en termes de santé publique et d’ouverture vers l’hospitalisation privée et la médecine de ville.

Une montée en puissance du GHT que la CDC préconise de pousser encore

Dans son rapport 2020, la CDC avait souligné que « la dynamique d’intégration constitue une façon de répondre efficacement à la question de l’optimisation des moyens, à la fin de la concurrence intra-GHT, à la mise en œuvre d’une réelle solidarité entre structures hospitalières et d’une collaboration cohérente entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social ». Dans son rapport 2024, elle appelle à l’utilisation du GHT comme remède à deux épidémies hospitalières, à la fois expressément (le recrutement médical) et implicitement (la gestion des lits hospitaliers).

La territorialisation de la gestion des ressources médicales

Le constat 2024 n’est pas nouveau : « Afin de compléter les effectifs médicaux des services, outre les intérimaires, les hôpitaux recrutent directement des médecins contractuels avec des montants de rémunération non réglementaires. Le développement important de ces contrats est problématique…Limité à l’origine aux seules missions d’intérim, le recours à des contrats temporaires s’est généralisé, au point de concerner la plupart des activités hospitalières et non plus seulement les activités nécessitant une permanence des soins. ». La CDC regrette en outre que les corrections règlementaires « manquent largement leur cible » et préconise d’« adosser les évolutions nécessaires à une réorganisation territoriale de l’offre de soins ».

Bien que consciente de la nécessité pour le GHT d’être d’une taille suffisante pour travailler sur les conditions de recrutement, la CDC rappelle qu’elle recommandait déjà en 2020  une révision des découpages de ces groupements pour améliorer la cohérence de l’offre publique, et sort deux jokers de sa manche :

1 – Encourager le déploiement des pôles territoriaux et des équipes partagées dans les groupements hospitaliers de territoires ;

2 – Intégrer la gestion des ressources médicales dans les groupements hospitaliers de territoires.

Alors que les périmètres des GHT sont très disparates en termes de population couverte, de nombre d’établissements et d’étendue géographique, l’enjeu ici est, pour l’ensemble des établissements d’un GHT, de développer une vision prospective et territorialisée de la gestion des ressources médicales, un enjeu hautement stratégique dans un contexte de pénurie de médecins.

La territorialisation de la coordination des secteurs et de la gestion des lits

La CDC rappelle que « le virage ambulatoire en cours a eu pour objectif d’améliorer la qualité des soins tout en réduisant leur coût. Il a été accompagné d’une réduction du nombre de lits sur la période 2013-2019 »[13] et que « depuis la crise sanitaire, les capacités d’accueil réelles en lits hospitaliers se sont encore plus contractées, faute de personnel. »

Pour elle, « Dans le futur, une adaptation des conditions de prise en charge hospitalière devra être envisagée pour mieux répondre aux besoins de la population et notamment à son vieillissement. Un certain desserrement de la contrainte sur le nombre de lits disponibles, qui restera forte, supposera la poursuite du virage ambulatoire et une amélioration de la coordination au plan territorial de l’ensemble des secteurs hospitalier, médico-social et de ville. »

Si cette préconisation concerne essentiellement l’optimisation de dispositifs existants, la CDC ne précise pas, mais on peut le deviner à mots couverts, que la seule structure en mesure de remplir ces missions territoriales ne pourra être que le GHT.

Reste à savoir si ces nouvelles recommandations seront suivies d’effet et si le GHT prendra cette nouvelle dimension à terme. On peut l’imaginer quand la CDC indique que la proportion de ses recommandations complètement ou partiellement mises en œuvre se situe autour de 75 %. On suivra donc avec grand intérêt cette nouvelle évolution potentielle et très structurante du GHT.