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Quelle est la place de la médiation dans les établissements de santé ? Décryptage et illustrations par plusieurs membres de la commission interrégionale de médiation Bretagne-Pays de Loire.

Nouvel article rédigé pour ManagerSante.com par plusieurs membres de la commission interrégionale de médiation Bretagne-Pays de Loire : le Docteur Gérard CHALES , Professeur des universités émérite, rhumatologie, rhumatologie, le Docteur Laurence MARESCAUX , Médecin du travail honoraire, OLLIVIER Roland, , Inspecteur général des affaires sociales honoraire et ancien Directeur d’hôpital ,, avec le concours de TICOS Pascale, Directrice générale adjointe d’hôpital.

Les établissements de santé (hôpitaux généraux, de santé mentale) mais aussi les institutions médico-sociales sont fréquemment confrontées à des conflits, à des différents profonds autour des relations interpersonnelles.

Les professionnels supportent de plus en plus difficilement des tensions qui seraient évitables si dans un cadre hiérarchique ou interpersonnel certaines comportements étaient adaptés « au bien vivre ensemble ».

La médiation est un des moyens d’aborder au fond le sujet parmi un ensemble de dispositions possibles pour les établissements.

Dans cet article, en qualité de membres de l’équipe de médiateurs de la commission interrégionale Bretagne-pays de la Loire, nous avons souhaité exposer à travers notre expérience en quoi la médiation représente une aide à la sortie de crise, à la gestion des conflits. Il ne faut pas en exclure les limites mais aussi envisager ses prolongements et son insertion dans un cadre global de qualité de vie au travail et de conduite des organisations [1].

Nous n’aborderons pas ici le dispositif réglementaire et l’organisation nationale ou régionale de la médiation au sein de la Fonction Publique Hospitalière. Cela est possible en consultant, notamment, le site du ministère du Ministère de la santé et de la prévention.

D’abord une définition : de quoi parle-t-on ?

Plusieurs définitions sont possibles, comme celle retenue par le Ministère de la santé et de la prévention « La médiation est un processus par lequel, l’intervention d’un tiers lors d’un différend, facilite la circulation d’information et permet d’éclaircir ou de rétablir des relations afin de faire émerger une solution. Ce tiers neutre, indépendant et impartial, est appelé médiateur ».

Il nous a paru intéressant de citer aussi celle d’un ouvrage sur le sujet [2] « La médiation est un temps de dialogue facilité par un tiers n’exerçant pas de pouvoir de décision sur le fond et établissant un cadre, ayant pour finalité de permettre aux parties concernées de réaliser un projet, de résoudre une situation conflictuelle ou de rétablir/établir, voire rompre à moindre mal, une relation ».

Dans cet article on s’intéressera essentiellement, aux situations de conflit, de différends entre deux professionnels ou entre professionnels (une personne versus un groupe, ou deux groupes de personnes en opposition).

Dans nos fonctions de médiateurs, nous ne sommes pas concernés par les différends relevant des relations sociales ou des relations avec les usagers mais par des conflits entre composantes de la gouvernance, entre la gouvernance et un collectif, entre membres d’une équipe de travail.

1.La médiation : une composante d’un cadre plus général d’une démarche de qualité de vie au travail

L’Hôpital, l’institution sociale et médico-sociale sont des lieux où l’on prend soin, mais ce sont aussi des milieux éprouvants pour les relations humaines. Dans un mouvement général d’intérêt plus marqué auprès de ceux qui soignent et accompagnent (prendre soin des soignants), la médiation prend toute sa place.

Différentes modalités sur la qualité de vie au travail (de QVT) peuvent se déployer (diagnostic partagé, retour vers une plus grande latitude accordée aux collectifs de travail, expression collective et écoute personnelle, clarté des objectifs et de la définition de projets, parcours professionnels…)

La caractéristique des démarches de QVT réussies est celle de l’acceptation par la ou les hiérarchies de la possibilité données aux personnes d’influer sur leurs organisations et conditions de travail.

Les conflits, les différends ont pour résultat aussi de mettre à mal ces organisations et conditions de travail. [3]

En interne, avec la mise en place des dispositifs de conciliation, la reconnaissance du rôle de la médecine du travail, les questions de mieux être peuvent être ainsi être abordées de façon non hiérarchique et la médiation rentre dans ce cadre souvent en association avec les dispositions précitées.

La médiation revêt une forme « originale » dans le cadre des établissements de santé, caractérisés par leur organisation et  le poids des relations hiérarchiques en ce qu’elle fait intervenir un ou des tiers indépendants (les médiateurs) qui ne sont pas partie prenante du « jeu » institutionnel.

Par ailleurs la médiation accorde une place importante aux ressentis, à la perception des personnes prises dans un conflit, elle intègre une dimension « émotionnelle » où la parole peut être prise sans jugement pour en arriver ensuite à l’aspect factuel des différends entre personnes. Misant sur la prise en compte du facteur humain dans la résolution des conflits, l’appréciation de son recours est très importante.

2. Du bon emploi de la médiation

Tout d’abord, les dirigeants doivent être convaincus de son intérêt. La médiation doit s’intégrer dans un projet managérial global [3] qui s’appuie sur un projet institutionnel porteur de sens. Au vu de nos expériences, on voit que les responsables d’établissements à différents niveaux (directions, bureau de CME, responsables de service) doivent en percevoir l’intérêt. Dans l’organisation de nos missions, une place importante est ainsi donnée aux rencontres avec ces divers responsables.

La médiation n’est qu’une modalité parmi d’autres d’abord des conflits [4]. Elle est utile pour permettre une issue à des situations de conflit interpersonnelles qui ne peuvent être solutionnées autrement. Par exemple, elle ne devrait pas (même si en pratique, elle peut intervenir quand même) se substituer à un management défaillant où un responsable n’est pas capable de « siffler la fin de la partie » en rappelant le jeu collectif et le respect de processus de décision concertés à l’occasion de difficultés au sein de l’équipe.

3. L’usage » de la médiation » : les liens, les relations entre « gouvernance » et médiateurs

Les médiateurs ne sont pas dans le jugement, conformément à la déontologie de la médiation.

Le rôle des médiateurs est de permettre qu’une issue soit possible dans une situation bloquée.

 La confiance entre les médiés et les médiateurs, entre les médiateurs et les représentants de l’institution est une des conditions d’un bon déroulement de mission.

Leur indépendance n’exclut pas un contact avec les représentants de l’institution et/ou avec les personnes ayant des responsabilités (d’équipe, de service, de pôle) comme indiqué précédemment. Tout au contraire !

Ce contact avec la gouvernance, très généralement « commanditaire » de la mission permet en premier lieu de bien comprendre le problème posé, et le cas échéant de le reformuler avec les instances concernées. Il permet aussi d’établir les modalités de la relation avec les médiateurs.

L’idée est celle d’une sorte « d’aller et retour » au fur et à mesure que la médiation avance, pour aborder diverses hypothèses de règlement du conflit qui seraient « à la main » de la gouvernance.

Cela s’effectue sans rupture de la confidentialité des échanges entre les médiés et les médiateurs, sans rupture de confiance entre les médiateurs et les parties.

La conduite d’une médiation requiert aussi d’aller au-delà des échanges avec la gouvernance pour une prise de contact avec les acteurs internes qui favorisent la qualité de vie au travail. Si d’emblée on pense au ou aux conciliateurs- s’ils ont été institués, la médecine du travail est un interlocuteur primordial pour les médiateurs. Comme on a pu le rencontrer dans des missions que nous avons conduites, nous avons pu prendre connaissance par exemple de rapports sur la souffrance au travail, voire d’éléments d’alerte. Pour la mission ce sont autant d’éléments d’information utiles dans la compréhension de la temporalité d’un conflit ou de l’environnement de sa manifestation.

Des informations utiles de différents ordres, qui circulent bien tout au long du processus de médiation, sont génératrices de potentiels dégagements de solutions.

Une totale transparence autour de ces échanges est indispensable vis-à-vis des médiés.  Ces derniers savent que de tels contacts ont lieu, ils savent qu’ils portent sur des sujets uniquement indispensables à la compréhension de la situation. Cela est d’autant plus nécessaire lorsqu’une solution du conflit proposée par les parties, implique aussi des engagements forts de la part de l’établissement (par exemple : un accompagnement individuel, un appui en RH, la reconnaissance d’une responsabilité particulière, des aménagements d’ordre matériel etc.). Cela facilite l’établissement d’un accord de médiation qui pourra tenir sur la durée.

4. Les « effets » de la médiation

Avant d’aborder le cas des médiations réussies et celui des médiations qui n’aboutissent pas, il est utile de s’accorder sur ce qui en est attendu. C’est dans cet état d’esprit que nous évoquons le terme « d’issue » pour les médiés et l’institution dans d’une situation de blocage, de conflits. Pourquoi ?

Simplement parque le règlement du différend n’est pas forcément celui qu’imaginaient l’une ou les parties concernées ou bien leur employeur. L’enjeu est celui d’une sortie du différend.

L’issue par exemple peut être celle du départ d’une des personnes concernées avec son accord ou d’un changement d’affectation, ce qu’elle n’avait pas du tout envisagé initialement. Inversement, l’issue peut être l’organisation du maintien d’une personne dans l’établissement (hors ou dans son lieu d’exercice du moment), comprenant des modalités et garanties rendant cette disposition vivable pour le collectif de travail. L’issue peut être aussi une variante des cas précités, inscrite dans un cadre temporel (Mr ou Mme X va porter un autre projet professionnel à échéance d’un ou deux ans, d’ici là il ou elle trouve un terrain d’entente pour éviter des situations de conflit par une organisation adaptée.).

La médiation est aussi une école de modestie comprenant une analyse bénéfice/risque pour l’institution et les équipes de travail. La solution trouvée n’est peut-être pas » idéale », mais si elle permet l’exercice professionnel de tous dans un climat apaisé c’est bien l’essentiel. Ceci d’autant que les résultats de la médiation sont évalués dans le temps.

Cette clarification sur les attendus est nécessaire en début de médiation tant auprès de médiés que des « commanditaires ».

Les effets de la médiation peuvent alors être les suivants.

La médiation aboutie et ses conséquences pour les personnes et l’institution

A partir d’un accord de médiation précis et engageant les parties en conflit c’est toute une dynamique qui s’enclenche. Par la restauration de la relation entre deux personnes, entre un responsable et l’équipe, l’ambiance favorable de travail est aussi rétablie, les individus et le collectif vont mieux. Un bon accord de médiation peut aussi permettre de sortir du flou organisationnel par une définition du « qui fait quoi » dans l’accord de médiation ou dans sa traduction opérationnelle. Les médiateurs, à travers des dispositions dites de « revoyure » par un bilan à trois, six mois ou un an de la mise en œuvre de l’accord de médiation sont un des garants de la validité de l’accord.

Les médiations non abouties peuvent néanmoins être un point de départ pour la résolution de conflits

Les médiateurs et les médiés ont toute liberté de mettre fin à la médiation s’il ne se dessine pas d’options d’accord entre les parties. La médiation n’emporte pas d’obligation de résultats et on ne peut parler d’échec d’une médiation. La médiation aboutit ou n’aboutit pas à un accord, ou bien elle peut être suspendue pour une certaine durée.

Il faut alors envisager la médiation pour ce qu’elle a été : c’est-à-dire un moyen et aussi une étape du processus de traitement du conflit.

A partir de là, deux perspectives se dégagent :

  • Celle de la voie du contentieux, d’une démarche à caractère disciplinaire, par la gouvernance, fondée à agir en ce sens par le blocage d’une ou des parties ;
  • Celle d’une décision unilatérale (ou non) de la gouvernance pour mettre un terme au conflit.

Dans ce dernier cas de figure, le fait d’avoir travaillé dans la médiation, en confiance avec l’institution en toute transparence, permet de tester des scénarii de sortie de crise, scénarii souvent inspirés par les parties elles-mêmes. Au final, les protagonistes volontairement ou non s’en remettent à l’institution avec une issue qui n’aurait peut-être pas pu être trouvée sans démarche de médiation.

Mais le processus de médiation et la médiation en général peut rencontrer des limites.

5. Les limites de la médiation

Le médiateur doit être conscient des limites de son intervention et doit rappeler son rôle en précisant que son statut de tiers impartial et indépendant ne l’autorise pas à donner un avis, rappeler la libre adhésion et, si besoin la neutralité.

En pratique certaines médiations n’aboutissent pas pour 5 raisons principales : l’ancienneté du conflit et son degré de conflictualité pouvant conduire à un refus de la médiation mais aussi à une mission d’appui, de conseil et d’accompagnement ; l’existence d’intentions cachées, non déclarées, non avouées visant à dissimuler ses véritables intentions ; l’attachement à des bénéfices secondaires (lutte pour la reconnaissance, médié dans une position de victime qui se sent exister grâce au conflit et déresponsabiliser de ses problèmes) ; enfermement dans des troubles de la personnalité (incapacité du médié à se remettre en cause, éliminer l’autre pour supprimer le problème, traits de persécutions ou de jouissance perverse) ; survenue de violences verbales ou physiques (le médiateur a la possibilité d’interrompre le processus de médiation) [5].

Il y a aussi d’autres limites rencontrées sur le terrain concernant les principes fondamentaux de la médiation (liberté des parties, adhésion des parties, responsabilité du médiateur, empathie, neutralité-impartialité, confidentialité, non-directivité). [6]

Enfin, le mot médiation peut provoquer, par ses multiples emplois comme par son étymologie, des réticences, sinon des refus. Ces résistances à la médiation [7] peuvent être liées à une méconnaissance, ou à des préjugés, au scepticisme sur la personne du médiateur, à la préférence pour un autre système de résolution, et au désir d’une règle générale prévenant les conflits, plutôt que de nombreuses médiations.

6. De la médiation à la réalisation d’une mission d’appui, de conseil et d’accompagnement

Les cas de figure suivants peuvent être rencontrés pour faire évoluer une mission de médiation en mission d’accompagnement :

  • Le recours à la médiation après une première analyse partagée de la situation et /ou un début d’échange entre les potentiels médiés n’est pas opportun,
  • La médiation a abouti, mais l’institution et/ou les médiés expriment le besoin d’un suivi,
  • La médiation n’a pas abouti mais des pistes de solution se dégagent.

Dans tous ces cas, la mission de médiation peut se transformer en une mission d’accompagnement à la demande du commanditaire et d’une ou des deux parties. Un climat de confiance s’étant établi, il s’agit d’aider à la mise en place de démarches ou d’organisations permettant de rétablir un fonctionnement satisfaisant du service, du secteur affecté par la situation conflictuelle. Par exemple, dans le cadre de la restauration du lien entre un responsable et l’équipe, la mission peut porter sur l’appui à l’élaboration partagée d’un projet de service ou sur l’établissement de « règles du jeu » dans l’organisation et le fonctionnement interne.

Dans cette configuration, les pratiques ne sont pas les mêmes sur deux plans. D’abord, la mission n’est plus dans une obligation de stricte neutralité, elle vise à construire avec les parties volontaires des modalités de fonctionnement pour travailler dans de bonnes conditions.  Ensuite elle n’est plus positionnée dans une recherche d’issue émanant des parties elles-mêmes mais on est dans un schéma où elle suggère des options possibles dans un échange ouvert avec l’équipe et/ou la gouvernance.

Evidemment, une mission d’accompagnement peut être aussi conduite par d’autres membres que ceux de la mission de médiation précédemment sollicitée.

Sur leurs propositions, une évolution du décret du 28 août 2019 a été très tôt proposée aux Ministres concernés et a donné lieu en 2022 à un travail conjoint avec la Direction Générale de l’Offre de Soins pour adapter le cadre existant aux besoins recensés et tenir compte des attentes exprimées tant par les autorités de l’Etat que par les représentants institutionnels et professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux publics. Elle porte sur sept points majeurs dont l’extension du champ de compétence. Outre les médiations conventionnelles/réglementaires, il est prévu de confier au dispositif national de médiation des missions d’appui, de conseil et d’accompagnement en forme d’interventions à visée préventive des difficultés relationnelles ou des conflits mais aussi de médiations de projet en situations complexes [8].

Les missions d’appui, de conseil et d’accompagnement sous la forme d’interventions (parfois à visée préventive et de projet) constituent le plus fort des modes de résolution des situations signalées au niveau régional/interrégional, sans être toutefois majoritaires, ouverts aux personnels en situation professionnelle difficile pour les aider à trouver une solution efficace et durable, même si aucune obligation de résultat ne s’impose aux conciliateurs et aux médiateurs ainsi qu’aux autorités de l’Etat et aux représentants institutionnels ; elles empruntent les mêmes principes, règles, techniques et outils que la médiation sans être aussi formelles [8].

L’année 2022 confirme une demande plus importante de médiations ou de missions d’appui, de conseil et d’accompagnement à caractère collectif (un professionnel et un groupe professionnel ou deux ou plusieurs groupes professionnels entre eux), avec une sollicitation plus prononcée de la part de la gouvernance des établissements (Directeur/Président de la Commission Médicale d’Etablissement/Doyen) [8].

La médiation préventive [9]: une démarche à saisir par les établissements

Le plus souvent, les médiations sont mises en place sur fond de conflit ancien, bien installé et donc difficile à résoudre.

La vie des établissements est telle que les différends, évoluant en conflits sont inévitables.  Déjà des dispositions comme la mise en place d’un dispositif de conciliation interne sont précieuses pour désamorcer des tensions se manifestant à l’occasion, par exemple, d’un changement d’organisation.

Il peut aussi être utile de saisir la médiation régionale, après cette phase de conciliation interne pour chercher une issue avant que la situation ne dégénère. L’enjeu pour la gouvernance est celui de la réussite d’un projet et pour les équipes concernées (soit en conflit avec tout ou partie de la gouvernance, soit en conflit entre elles) de trouver des modalités et conditions de travail satisfaisantes.

Pour aller encore plus loin, on pourrait développer la médiation de projet. Encore plus en amont, au moment de prévoir de nouveaux locaux, des activités à faire évoluer, des circuits à revoir…, le but serait d’anticiper les tensions possibles résultant de ces perspectives nouvelles.  Si La gouvernance dispose en premier de l’outil de la conciliation en interne ; le recours à des tiers peut être préféré ensuite pour plus de sérénité et de neutralité.

En conclusion :

La période actuelle et à venir, dans ce climat de difficulté d’exercice pour les professionnels à quelque niveau qu’ils se situent dans la chaine du service à l’usager est et sera porteuse de tensions fortes. Les établissements sont conduits à élargir la palette des modes de « management » ; ils ne peuvent laisser certaines situations perdurer car lourdes de conséquences sur le bien être des collectifs de travail. La médiation est une modalité d’approche des conflits, qui représente déjà en soi un signal interne fort. Son emploi est le message par la gouvernance d’un traitement des différends dans le respect de chacun et par l’appel à la responsabilité de chacun aussi.  Elle est un mode d’abord humaniste des difficultés, sans négation de la conflictualité mais en lui proposant un débouché.

Quelques conseils pratiques  :  

Qui peut saisir le médiateur ?

Ex 1 CHU : conflit ancien entre 1 praticien et toute l’équipe médicale et une part de l’équipe de soignants

Ex 2 CH : conflit entre 1 praticien et 3 autres

Quels peuvent-être les indicateurs d’alerte ?

  • Ancienneté du conflit et saisine des médiateurs en phase critique (grève, retour d’un congé maladie…)
  • Existence de signes avant-coureurs (grèves, interpellation du CHSCT et de la direction, alerte du service de santé au travail, expression de la souffrance au travail dans un contexte de Risques Psychosociaux RPS …)
  • Impact sur la prise en charge des patients
  • Non régulation par la chefferie de service
  • Désorganisation accrue du service et départ de praticiens

Quels sont les effets d’une médiation « même sans accord » ?

  • Pour les médiés :

              – une parole libérée et la sortie des non-dits

              – un cheminement possible vers une recherche d’issues

  • Pour la gouvernance et l’institution :

              -la possibilité de parler en toute confidentialité et sans jugement

              -la mise en lumière d’options possibles : « ET SI …… »

Quels sont les facteurs clés favorisant l’efficacité de la médiation ?

  • La définition de ce qui est attendu par la gouvernance (lettre de saisine)
  • La compréhension par tous les acteurs (ex un service) de ce que peut apporter la médiation et de ce qu’elle ne peut amener
  • Le partage avec les médiateurs de toute information utile à la médiation
  • Une bonne information des parties prenantes et de leur entourage professionnel
  • Les conditions matérielles
  • La confiance dans le respect des règles CLINI* des médiateurs (*Confidentialité, Liberté, Indépendance, Neutralité, Impartialité)

Comment conduire une médiation collective ? évolution du champ de la médiation par décret du 28 avril 2023 ?

  • Le prescripteur, partie prenante à part entière
  • Nécessité de bien préparer l’avant médiation et d’identifier les jeux d’acteurs et de pouvoir (dans et hors du service, …)
  • Question de la représentativité des participants et de la restitution au groupe
  • La place de l’organisation et du management dans le conflit
  • Une alternative possible ? Médiation ou accompagnement ?

Pour aller plus loin :

  1. Couty É. La médiation pour les professionnels des établissements hospitaliers et médicosociaux publics : un service émergent face à de grands défis. L’Information psychiatrique 2019 ;95 : 317-22.
  1. Stimec A, Adijès S. La médiation en entreprise, 4e éd. Malakoff:Dunod ;2015. p. 4.
  2. Callens N. Dochead dossier Sous-dochead La médiation réflexion Des compétences en médiation au service du management. 2021.
  3. Mrad FB. Définir la médiation parmi les modes alternatifs de régulation des conflits. Informations sociales. 2012 ;2 :11-9.
  4. Grézy JE, Duret-Salzer F, Kuri C. les limites de la médiation. In: Grézy JE, Duret-Salzer F, Kuri C. La médiation au travail. Comment réussir ? Louvain-la-Neuve : De Boeck Supérieur ;2019. p. 166-70.
  5. Stimec A, Adijès S. La dimension éthique et les limites de la médiation. In: Stimec A, Adijès S. La médiation en entreprise, 4e éd. Malakoff : Dunod ;2015. p. 189-91
  6. Saler J. Sur un chemin incertain, guidant les personnes et guidé par elles, le médiateur leur offre le risque de s’entendre et s’accorder à travers lui. Mais tout le monde désire-t-il vraiment s’entendre et s’accorder ? Négociations 2017 ;2 :162-74.
  7. Toupillier D, Chrétien C. Médiation nationale pour les personnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux. Rapport d’activité. Année 2022 (sous presse).
  8. Morel D. La médiation préventive et de projet. Montigny-le-Bretonneux : Médias & Médiations ;2019.

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