Quelle est l’évolution de la nouvelle gouvernance et son impact sur l’organisation en pôles d’activités ? Alain PHILIBERT met en exergue les conséquences et les pistes à explorer (partie 2/2).

Alain PHILIBERT

il y a 1 an

N°6, Juillet 2023

Nouvel article publié pour ManagerSante.com par Alain PHILIBERT, Directeur d’hôpital honoraire – Expert ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance) , Manager senior en santé, Expert outre-mer et gestion de crise sanitaire, Facilitateur en intelligence collective.

Il est également co-auteur d’un chapitre de l’ouvrage collectif interdisciplinaire de référence publié en Octobre 2021, chez LEH Edition, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins », sous la direction de Jean-Luc STANISLAS

Relire la première partie de cet article.

La première partie de cet article nous a permis d’appréhender l’évolution de la gouvernance hospitalière, et d’évaluer la place et le rôle des managers de proximité dans cette gouvernance. Cette deuxième partie nous permettra de mesurer les conséquences de l’évolution récente de la gouvernance hospitalière sur le fonctionnement des pôles d’activité.

Une montée en charge chaotique puis une remise en cause des pôles d’activité

Bras armés des promoteurs de la nouvelle gouvernance, les pôles ont connu des fortunes diverses

Comme vu en précédemment, la réforme de la gouvernance hospitalière, aboutissement d’un long processus initié dès les années 80, poursuivait trois objectifs majeurs dont celui de responsabiliser les professionnels de santé en les associant à la décision et à la gestion de l’hôpital.

Pour atteindre ces objectifs, le plan Hôpital 2007 a radicalement changé l’organisation des hôpitaux en créant des pôles d’activité obligatoires, regroupant différents secteurs autour d’un projet médical et de la mise en commun de leurs ressources, et qui se sont substitués aux services et à feu les départements.

Outre les freins subjectifs liés aux jeux d’acteurs (pouvoir, concurrence, préséance…), des freins objectifs sont apparus, mettant à mal la dynamique des pôles : absence de délégation de gestion, centralisation des décisions, conglomérats de secteurs d’activité sans point commun, vie polaire chronophage pour des acteurs déjà très occupés par le quotidien, intéressement financier rarement ou insuffisamment tenu.

La mission Claris a fait le constat de la difficulté de faire fonctionner cette organisation polaire en l’état

Les praticiens exerçant des responsabilités managériales se sont dits insuffisamment formés et outillés au regard de leurs missions, leur formation initiale ne les préparant pas suffisamment à cet exercice. La mission propose alors d’établir un parcours managérial pour les responsables médicaux, assurant leur formation, leur valorisation, leur suivi et leur montée en compétences en lien avec le CNG.

Malgré un outillage juridique ancien, les délégations de gestion aux pôles et aux services sont jugées insuffisamment pratiquées, en particulier en ce qui concerne les ressources humaines et les dépenses courantes. Un engagement fort dans la démarche de délégation aux pôles et aux services est donc nécessaire.

Concrétisée par un contrat de pôle, dont le suivi donnerait lieu à une conférence de pôle annuelle, coprésidée par le PCME et le DG et associant le trio de pôle et les chefs de service et cadres supérieurs, cette démarche devrait également être appuyée par la désignation de directeurs référents de pôle, facilitant sa réalisation effective.

Le pôle, de l’obligation à l’option

La liberté d’organisation des activités médicales et soignantes désormais reconnue aux hôpitaux rend optionnelle l’obligation de créer des pôles pour mettre fin aux excès de la loi HPST, ce qui constitue la remise en cause pure et simple de tout le dispositif polaire imposé depuis bientôt vingt ans aux établissements.

Il sera très intéressant d’observer ce que les hospitaliers feront de cette liberté inhabituelle et qu’ils devraient ne pas tarder à s’approprier. Dans tous les cas, cette disposition est une réponse aux critiques formulées toutes ces années et apparemment bien reçues.

Les pôles bien construits et fonctionnant bien ne devraient vraisemblablement pas être remis foncièrement en cause, sous réserve de certaines remise à niveau. En revanche, les pôles construits par défaut ou sans logique médicale commune devraient faire les frais de cette clause liberté dans un environnement devenu encore un peu plus incertain.

Une complémentarité à trouver avec des services ressuscités

Le service renaît de ses cendres et se revêt ses plus beaux atours

La mission Claris, qui s’est appuyée sur des visites de terrain, des auditions, un questionnaire auquel 6 507 cadres et praticiens hospitaliers ont répondu, un séminaire de travail et l’analyse de nombreuses contributions écrites reçues.

A la lumière des enseignements tirés de la crise du Covid-19, les hospitaliers ont plébiscité le retour en force du « service de soins, qui apparaît comme le niveau de référence pour les équipes soignantes comme pour les patients » et se trouve aujourd’hui dévalorisé et écarté de la gouvernance.

En conséquence de quoi, le Ségur prévoit de réhabiliter le rôle et la place des services en leur donnant plus de marges de manœuvre et de responsabilité.

Quant à la loi, elle confère désormais une assise législative au chef de service, au cadre de santé, ainsi qu’au service de soins en tant qu’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé, ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.

Les hôpitaux sont invités à réinvestir l’échelon du service de soins

Le duo magique est réinventé.

la complémentarité entre le chef de service et le cadre de santé, leurs capacités de dialogue et de confiance réciproques, constituent des atouts pour assurer un management de proximité efficace, garant de réactivité, qualité de vie au travail, prévention des risques psycho-sociaux et des conflits ;
l’élaboration concertée du projet de service et la définition des délégations qui leur sont confiées garantissent une plus grande implication des équipes dans les processus de décision.

La démarche de gestion de projet est promue au sein des services comme la deuxième composante de la démarche participative à l’hôpital. Son importance est présentée comme primordiale parce qu’elle est présentée comme devant :

permettre de construire et d’améliorer le soin en équipe à partir du quotidien ;
conférer une réelle autonomie en contribuant à l’amélioration des soins ;
fournir la preuve de l’efficacité de l’intelligence collective ;
être indispensable à la mise en place des restructurations.
Toutefois la fin des pôles n’est pas programmée pour autant

La reconnaissance réglementaire de la fonction de chef de service et le renforcement du binôme constitué par le chef de service et le cadre de santé sont des leviers forts pour réinvestir et revaloriser cet échelon capital.

En effet, via les pôles, les chefs de service devraient pouvoir s’impliquer réellement dans la définition de la stratégie médicale et être force de proposition.

Mais la place essentielle que doit retrouver le service de soins n’est pas programmée pour remettre en cause l’existence des pôles, dont l’utilité a été reconnue par la grande majorité des acteurs hospitaliers rencontrés par la mission Claris.

Chacun à sa place et dans son rôle, les services et les pôles vont donc devoir s’insérer dans une dynamique fluide à 3 niveaux : service > pôle > établissement.

Il n’est pas inintéressant de citer ici le rapport d’enquête sénatoriale de mars 2022 sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, et notamment sa deuxième partie « Faire et redonner confiance aux acteurs hospitaliers », qui prône notamment de redonner de la liberté et de l’autonomie aux équipes soignantes et aux établissements, et qui fait de la réhabilitation du service de soins un « facteur essentiel pour la dynamique collective ». Même les sénateurs s’y collent, c’est dire…

Une incertitude à lever face à des GHT renforcés

Les groupements hospitaliers de territoires (GHT) et leurs établissements supports montent en puissance

Le plan Ma Santé 2022, dont la loi du 24 juillet 2019 traduisait les ambitions, bien que très axé sur les soins de premier recours, comprenait néanmoins un volet notable sur la poursuite du déploiement des GHT.

L’ordonnance du 17 mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l’hôpital en est l’un des textes d’application.

Complétée par deux décrets d’application du 27 mai 2021, elle renforce la gouvernance des GHT en créant une commission médicale de groupement (CMG) et entérine la mise en place obligatoire d’une gestion mutualisée des RH médicales.

Elle ouvre d’autres champs de mutualisation optionnels, les CME des établissements parties pouvant par exemple déléguer certaines de leurs attributions à la CMG.

Mais surtout, la CMG et les CME peuvent décider de fusionner dans une commission médicale unifiée de groupement (CMUG). Une possibilité est aussi offerte aux CSIRMT des établissements parties de fusionner en une seule CSIRMT unifiée de groupement.

On parie que dans un avenir plus ou moins proche, on pourra fusionner CMUG et CSIRMTUG en une CMECSIRMTUG (sous une appellation moins techno) ?

L’hôpital territorial pourrait alors amorcer sa phase d’approche…

Les établissements parties aux GHT en pleine ambiguïté

Les hôpitaux se trouvent actuellement à la croisée de 2 réformes qui se percutent et se défient, notamment à cause d’un calendrier législatif fortement perturbé par la crise sanitaire 2020/2021, tels deux boxeurs avant un match :

à ma droite : le plan Ma Santé 2022 qui renforce les GHT, leur gouvernance et les établissements supports, et ouvre des perspectives pour le futur de l’organisation hospitalière dans les territoires ;
à ma gauche : le Ségur de la Santé qui renforce la gouvernance des hôpitaux, redonne vigueur au service de soins et à son duo de managers de proximité, élargit les compétences de la CME, renforce le binôme DG/PCME, et associe plus étroitement les cadres à la gouvernance.

Ces deux dispositifs législatifs majeurs poursuivent la même démarche récurrente mais rénovée de restructuration des établissements publics de santé, à la fois :

de l’intérieur, par la gouvernance et la participation au sein des hôpitaux ;
de l’extérieur, par la gouvernance des GHT et la mutualisation entre hôpitaux.

Toute la difficulté va résider dans le paradoxe entretenu par le législateur à vouloir jouer sur les deux tableaux :

Comment donner plus de légitimité à la gouvernance hospitalière en associant davantage médecins et cadres au pilotage, si le pouvoir de décision remonte en même temps d’un échelon, l’établissement support du GHT acquérant de plus en plus de pouvoirs ?
Quels impacts peut-on imaginer sur le leadership médical ?
Quel nouveau modèle de pilotage et de répartition des responsabilités émergera à terme ? Et au détriment de qui ?
Comment concilier le niveau local et le niveau territorial de décision ?
Que penser d’un modèle de type fédéral, au sein duquel les établissements publics de santé et leurs groupements disposeraient d’une réelle autonomie de décision ?

Nous l’avons compris, un nouvel épisode de la série nous sera forcément présenté dans quelques années, une fois laissé aux hospitaliers le temps d’essayer de trouver les réponses à ces premiers questionnements.

Conclusion :

La gouvernance hospitalière est en train de négocier un nouveau virage fortement structurant et potentiellement porteur de qualités intrinsèques.
Les managers de proximité semblent enfin disposer des clés pour s’approprier la place qui devrait être la leur au sein des établissements publics de santé, place qu’ils ont su conquérir grâce à ce formidable révélateur qu’aura été la crise sanitaire du Covid19.
Les pôles ne sortent pas gagnants de ce match mais ont un avenir à réinventer dans un environnement pas encore stabilisé et encore assez ouvert.
Le renforcement progressif des politiques territoriales devrait impacter toujours plus lourdement la gouvernance interne des hôpitaux publics français.

Pour aller plus loin :

Biographie de l'auteur :

Au cours des 20 dernières années, Alain Philibert a été successivement Directeur de Clinique PSPH, Chargé de mission en ARS, Directeur Général adjoint de CHU puis de Groupe Hospitalier, autant de postes où il a été acteur de l’organisation et de la lutte contre des crises sanitaires majeures (épidémies tropicales, cyclones et ouragans destructeurs, incendie et évacuation totale d’un CHU, et bien évidemment pandémie mondiale).

A chaque poste occupé, il a su faire preuve d’une grande faculté d’adaptation et un parcours aussi atypique que riche et varié, construit sur :

– une mobilité géographique : France métropolitaine et Outre mers (Réunion et Guadeloupe)

– une mobilité sectorielle : Entreprises commerciales privées, Hôpital public, Fondation reconnue d’intérêt général, Etablissement de soins privé non lucratif, Groupement de coopération sanitaire, Groupement d’intérêt économique

– une mobilité professionnelle : Gérant, Employé administratif, Chef de service, Chargé de missions, Directeur Adjoint, Administrateur délégué, Chef d’établissement, Directeur général adjoint.