Ce nouvel article pour notre plateforme média ManagerSante.com co-rédigé par Marie-Charlotte DRUART, Infirmière en Pratique Avancée (IPA), et le Docteur Noémie SCHERMAN , Praticien Hospitalier Contractuel (PHC).
Elles exercent au service de l’unité d’endocrinologie du Département Médico Universitaire (DMU) de médecine à l’hôpital Henri Mondor de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP).
La prise en soin du diabète est un enjeu actuel du système de santé de par sa prévalence et des coûts qui lui sont associés. La mise en place d’une insulinothérapie représente une étape charnière dans la vie des personnes vivant avec du diabète. Cette étape peut être source de difficultés à la fois en soins primaires et en secteur hospitalier. Les recommandations actuelles plaident en faveur d’une prise en soin globale centrée sur les besoins du patient avec un renforcement de la coordination du parcours de soins entre la ville et l’hôpital.
Au-delà de l’équilibre métabolique, les infirmiers en pratique avancée participent au dépistage, à la prévention des complications et à la promotion de la santé. Au travers d’une relation soignant-soignée au sein de laquelle les patients sont perçus comme partenaires de soin, les IPA les soutiennent dans le processus d’adaptation à la maladie et l’intégration des autosoins. Conscients des enjeux du système de soin actuel, les IPA participent à la fluidification du parcours de soins des personnes ainsi que du développement du lien ville-hôpital. L’émergence de la pratique avancée infirmière représente une nouvelle perspective d’offre de soin pouvant apporter un soutien aux médecins dans l’accompagnement des patients pour l’instauration d’un traitement par insuline.
Les chiffres du diabète
En France, en 2019, le diabète affecte plus de 4.5 millions de personnes mais environ 1 million d’entre elles l’ignorent (1). Le diabète de type 1 (DT1) touche entre 6 % et 10% des patients et son taux d’incidence ne cesse d’augmenter. Son traitement relève exclusivement d’une insulinothérapie (2–5). Le diabète de type 2 (DT2), correspond à environ 90 % des cas mais il est largement sous-estimé dans la population. En 2007, environ 16 % des diabètes de type 2 étaient traités par insuline (4,6,7) .
Cette même année, on pouvait estimer à près de 588 000 patients insulino-traités (4). Mais le recours à un traitement par insuline est en augmentation avec des données avoisinant les 690 000 patients en 2020 (hors Mayotte) (7). La Haute Autorité de Santé (HAS) estime que 796 000 personnes peuvent bénéficier, à minima, d’un traitement par insuline lente (4). Selon l’étude Echantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques 2007 (ENTRED 2 -2007/2010), l’insulinothérapie (seule ou en association) concerne un peu plus de 19 % des patients (8).
Pourvoyeur de complications chroniques et handicapantes, le diabète représente un coût global de 10 milliard d’euros par an, et jusqu’à 12 509 +/- 14462 € pour les patients diabétiques de type 2 (DT2) traités par insuline. Les hospitalisations, représentent quant à elles 30% des dépenses liées au diabète et entre 45.7% et 49% des patients traités par insuline sont hospitalisés au moins une fois dans l’année (1,9,10).
Enfin, si les études soulèvent une amélioration de la prise en soin du diabète en terme de stratégie thérapeutique, de prévention des complications et des autres facteurs de risques, les résultats sont estimés encore insuffisants compte tenu des objectifs de santé publique (Entred 2007-2010) (8).
L’instauration d’une insulinothérapie en soins primaires
Une étude observationnelle prospective réalisée entre 2011 et 2013 (InsuStar), a étudié l’instauration d’une insulinothérapie chez les patients DT2 en médecine générale auprès de 150 médecins généralistes (MG) et 523 patients.
L’étude montre une efficacité de l’instauration d’insuline par les MG avec une réduction de l’hémoglobine glyquée (Hba1c) des patients de -1,64% [de -1,86 à -1,43]. Cependant malgré cette efficacité, seuls 32.1% des patients atteignent les objectifs glycémiques à l’issus de 6 mois de suivi (11). Ces résultats sont principalement expliqués par la présence d’une inertie thérapeutique avec un retard d’intensification médicamenteuse motivée par une volonté de privilégier les mesures hygiéno-diététiques, une décision reportée lors de la prochaine consultation, une amélioration de l’HbA1c depuis la dernière consultation, d’autres priorités médicales ou des raisons directement liées au patient (11,12).
Dans sa thèse de médecine générale soutenue en 2019, C. Klein a réalisé une revue de littérature concernant les obstacles à l’initiation d’une insulinothérapie chez les patients diabétiques de type 2 en soins primaires (13). L’étude révèle qu’un manque de connaissance, d’expérience face à des recommandations insuffisantes ou imprécises et difficiles à mettre en œuvre sont les principaux freins à la prise de décision des MG. De plus, des difficultés d’accès aux soins, de coordination entre les soins primaires et secondaires sont quotidiennement rencontrées. Enfin, un temps de consultation trop court, le manque de personnel, sont des éléments également soulevés par l’étude (13). La prévalence du diabète en France augmente dans un contexte de décroissance de la démographie médicale ayant pour conséquence un manque de temps en particulier pour réaliser des cessions éducatives. Les MG devraient pouvoir s’appuyer sur des ressources existantes afin de les soutenir et les soulager face à ces difficultés (13).
En effet, si la majorité des malades estiment être bien informés sur leur maladie, 77% souhaitent obtenir des informations supplémentaires. Actuellement, la principale source d’information des patients est le médecin traitant. Les PAD consultent en moyenne neuf fois par an leur MG mais, parmi ces derniers, seuls 5% déclarent pouvoir dédier du temps lors des consultations à l’éducation thérapeutique et près d’un quart des PAD doivent être accompagnées à domicile par un infirmier pour la réalisation des soins quotidiens liés au diabète (8).
Il existe d’ailleurs une nette augmentation des coûts en lien avec les soins à domicile dans l’année suivant l’instauration d’un traitement par insuline avec un recours prolongé aux infirmiers libéraux pour de nombreux patients (entre 18 et 44 %) (8). L’étude Instigate, conduite en 2011 dans cinq pays européens auprès de patients DT2 bénéficiant pour la première fois d’un traitement par insuline a estimé une majoration de 25% des coûts de santé au décours de l’instauration d’un traitement par insuline (14).
Il semble alors nécessaire de pouvoir soutenir les MG dans l’accompagnent des personnes bénéficiant d’une instauration d’un traitement par insuline en proposant de nouvelles offres de soins complémentaires (8) :
« On peut penser que des solutions visant à accroître l’autonomie des patients, à améliorer l’organisation des soins où à répondre aux besoins thérapeutiques non satisfaits permettraient de réduire ces coûts pour une part importante, en limitant les recours aux infirmières pour la réalisation d’injections d’insuline quotidiennes ou encore les hospitalisations pour l’instauration de l’insuline ou pour les hypoglycémies associées » (10).
La prise en soin à l’hôpital, une nécessité d’ouverture vers la ville
Selon les études, entre 40% et 50 % des patients sont adressés à l’hôpital pour la mise en place d’un traitement par insuline pour une durée moyenne de séjour comprise entre 3 et 15 jours (15–17). Pourtant, dès 1998, dans une étude observationnelle cas/témoin comparant les résultats médico-économiques obtenus suite à une instauration d’insulinothérapie en hospitalisation versus en ambulatoire, les Docteurs Penfornis et Millot ont démontré la possibilité d’instaurer efficacement une insulinothérapie en ambulatoire tout en préservant la sécurité des usagers et en améliorant les coûts (18). L’HAS, dans son guide « parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte de 2014 », stipule d’ailleurs qu’il faut éviter d’hospitaliser systématiquement le patient pour initier un traitement par insuline (19).
Malgré ces données, les hospitalisations pour instauration d’un traitement par insuline en France ne sont pas rares mais les chiffres exacts sont difficiles à évaluer en raison de motifs d’hospitalisation souvent liés à l’existence d’une complication associée. Certaines hospitalisations programmées pour bilan et conduite d’actions à visées éducatives, semblent pourtant discutables dans un contexte politico-économique français axé vers le développement d’un virage ambulatoire. Mais la complexité des situations médicales des PAD souffrants de nombreuses comorbidités, avec parfois un contexte psycho-socio-éducatif tout aussi complexe, nous permet de comprendre plus aisément la motivation des équipes à hospitaliser les patients pour une introduction d’insulinothérapie (20).
La prise en soin des PAD à l’hôpital est un enjeu quotidien. Cependant la vision encore hospitalo-centrée, tournée vers la phase aigüe de la maladie peut parfois représenter une limite à la préparation et la coordination de la sortie du patient vers la ville. Pourtant, un suivi personnalisé centré sur le patient est essentiel même au-delà de l’hospitalisation afin d’accompagner la personne ainsi que ses proches aidants vers une adaptation à un nouveau traitement, de nouvelles habitudes de vie, garantir l’équilibre glycémique et ainsi diminuer le risque de ré-hospitalisation (21,22).
Les services hospitaliers sont souvent le lieu de réalisation de l’éducation thérapeutique du patient. Mais, durant un séjour hospitalier, en phase aigüe, le contexte n’est pas le plus propice pour permettre au patient de suivre une cession éducative bénéfique pour lui, souvent trop préoccupé par d’autres priorités. L’organisation d’un suivi à postériori avec une meilleure disponibilité de la part du patient, est souvent plus efficace (17,22).
Le lien ville-hôpital : la coordination du parcours patient, un facteur indispensable pour une prise en soin efficiente
Que ce soit en soins primaire ou lors d’une hospitalisation, l’introduction d’un traitement par insuline pour les patients diabétiques est une étape charnière et complexe.
L’insulinothérapie fait partie des médicaments à risque le plus élevé d’erreurs de gestion. Des évènements indésirables liés à l’insuline ont été relevé chez 10 à 49% des personnes atteintes de diabète (21,22).
S’ajoute à cela que les patients souffrant de diabète, pour la plupart polyathologiques, rencontrent de nombreux professionnels de santé. Plus le nombre d’intervenant est grand, plus le risque d’erreur dans la transmission des données l’est également. Le développement d’une communication entre les différents professionnels devient alors indispensable notamment au sujet des stratégies thérapeutiques : « Il a été mis en évidence jusqu’à 81 % de discordance entre le traitement prescrit à la sortie et ce que prend le patient lors du retour à domicile ». Pour cela, un exercice coordonné entre la ville et l’hôpital est une des préconisations afin de faciliter cette transition médicamenteuse. Malheureusement, peu de données existent aujourd’hui sur la transition entre l’hôpital et la ville concernant le diabète (21,22) :
« Une optimisation de la prise en charge du patient DT2 nécessite probablement une meilleure coordination entre MG et médecins spécialistes, avec l’aide d’infirmiers ou infirmières spécialisés en diabétologie jouant le rôle d’interface, comme cela a été démontré dans une étude pilote en Belgique, Le guide de parcours de soins du DT2 de l’adulte proposé par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, plaide pour une prise en charge intégrée et coordonnée » (11).
Comment l’infirmier en pratique avancée peut-il prendre part à l’accompagnement des personnes insulino-traitées en collaboration avec les médecins ?
Au-delà des recommandations des sociétés savantes concernant la stratégie thérapeutique à proprement dite, des recommandations quant au parcours de soins du patient ont été proposées.
Celles-ci prônent une prise en soin centrée sur le patient, définie comme étant destinée à « apporter un soin qui soit respectueux du patient, adapté aux préférences individuelles de celui-ci, à ses besoins et qui fasse en sorte que les valeurs du patient guident l’ensemble des décisions cliniques ». L’accompagnement d’une PAD ne se résume donc plus uniquement à l’équilibre glycémique mais à une prise en soin globale s’appuyant sur le développement d’une alliance thérapeutique, d’un raisonnement clinique partagé avec un patient considéré comme partenaire, acteur autonome de sa santé (23,24).
Les infirmiers en pratique avancée (IPA) pourraient permettre, une réflexion innovante autour d’un nouveau parcours de soins pour ces patients. Par ses connaissances sémiologiques structurées par un processus de raisonnement clinique, l’IPA peut adapter les doses des traitements, prescrire les examens de surveillance clinique et paraclinique tout en se référant aux médecins traitants ou spécialistes en cas de nécessité. Grâce aux compétences développées, l’IPA coordonne, en collaboration avec les médecins, des actions ayant pour objectif une prise en soin holistique de la personne soignée, ayant pour objectif de maintenir ou d’améliorer sa qualité de vie, tout en facilitant son parcours de soins. Au travers des sciences infirmières et de la recherche, il exerce une pratique professionnelle fondée sur des preuves lui permettant d’accroître son niveau d’expertise et d’avoir un prisme d’approche unique et complémentaire de la vision médicale.
Conclusion provisoire :
En appui sur le modèle français actuel, l’IPA, lors de sa formation de deuxième cycle universitaire, développe des compétences en lien avec les enjeux du système de soins actuel : fluidification du parcours de soins, accessibilité des soins, développement du lien ville hôpital. Enfin, la prise en soin IPA repose également sur le temps dédié pour chaque personne. La résolution de situations complexes de soins nécessite de la disponibilité afin d’aborder chacun des besoins exprimés par le patient. Ce temps précieux, dont doivent disposer les IPA, leur permet alors de soutenir efficacement les médecins dans leur activité.
En faveur du virage ambulatoire et du développement du lien ville-hôpital, l’IPA peut prendre part au parcours de soins des patients lors d’une instauration d’un traitement par insuline en venant en soutien de l’accompagnement médical en hospitalier et en soins primaires (25,26).
Lire la suite de cet article, le mois prochain.
Pour aller plus loin
- Les chiffres du diabète [Internet]. Centre européen d’étude du Diabète. [cité 26 avr 2023].
- Diabète de type 1 ⋅ Inserm, La science pour la santé [Internet]. Inserm. 2017 [cité 27 sept 2022].
- Le diabète en France : les chiffres 2020 [Internet]. Santé Publique France. 2021 [cité 27 sept 2022].
- lantus_ri_annexe_population_cible.pdf [Internet]. [cité 27 sept 2022].
- Diabète de type 1 [Internet]. Centre européen d’étude du Diabète. [cité 27 sept 2022].
- Diabète de type 2 ⋅ Inserm, La science pour la santé [Internet]. Inserm. [cité 27 sept 2022].
- SPF. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France. Synthèse épidémiologique [Internet]. Santé Publique France. 2010 [cité 27 sept 2022].
- Druet C, Eschwege E, Poutignat N, Gautier A, Risse-Fleury M, Fagot-Campagna A. Les diabétiques de type 2 insulino-requérants : contrôle glycémique difficile, complications fréquentes, mais un meilleur suivi. Entred 2007. Diabetes & Metabolism. 2013;39(S1):A82.
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