Nouvel Article rédigé par notre experte, Denise SILBER ( Spécialiste de la Santé Digitale, Titulaire du MBA de HARVARD, Fondatrice de Doctors 2.0 & You et de VRForHealth.com , dans le cadre d’une interview exclusive pour ManagerSante.com, auprès de Leila DAHMANI, jeune médecin généraliste et innovatrice en santé numérique, membre de la direction médicale de CTM Groupe.
N°3, Septembre 2020
La problématique des soins non programmés
Si la bonne organisation de l’offre de soins est la base d’un système de soins moderne, cette bonne organisation ne se réduit pas à l’accès aux soins. Il faut non seulement coordonner l’offre et la demande mais aussi optimiser la qualité des soins. Le terme consacré pour la prise en charge d’un patient dont l’état ne représente ni une urgence vitale justifiant admission aux urgences hospitalières, ni une situation qui peut attendre plusieurs jours, c’est le soin non programmé[1] (SNP).
La complexité apparaît dès que le clinicien fait face à une situation pour laquelle il n’a pas les compétences nécessaires. Il doit alors identifier les correspondants ayant cette compétence, s’informer de leurs disponibilités. Qui va réaliser des éventuels examens complémentaires, voire un geste ou un soin particulier ? Les délais seront-ils respectés ? C’est une gestion très complexe et il est logique au 21ième siècle de penser que la e-santé aurait son rôle à jouer dans la mise au point de solutions de qualité.
Le parcours patient a émergé dans divers pays comme un moyen destiné à systématiser la prise en charge d’un patient. Si la première référence dans la littérature internationale portant sur ce concept remonte à 1985, vingt ans plus tard il manquait encore des preuves suffisantes de son efficacité selon deux auteurs italiens très cités.[4]
En France, selon la HAS, le parcours du patient « structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l’établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux, et évalue ces prises en charge »[2] Ce parcours prévu pour des rencontres physiques concerne surtout les patients atteints de maladies chroniques déjà diagnostiquées. En Angleterre, le patient qui a besoin d’un rendez-vous chez un spécialiste, se rend en ligne au service des « e-referrals[3] », muni d’un numéro d’autorisation de son médecin. Cette méthode n’est pas prévue pour gérer une prise en charge complexe, nécessitant l’intervention de diverses personnes et structures, et ce dans un délais court.
Si les systèmes de santés sont plutôt en manque face au SNP, ce cas de figure peut désorganiser toute la filière de soins. Soit le professionnel qui a identifié le besoin de cette prise en charge prend sur son temps pour chercher un laboratoire, un plateau technique, un ou des professionnels qui peuvent rapidement recevoir ce patient « en plus », soit le patient est envoyé aux urgences. Dans les deux cas, l’imprévu est pénalisant.
Le recours aux urgences de l’hôpital pour une non-urgence, contribue à la saturation des hôpitaux et au mésusage des moyens et nous l’étudions depuis plusieurs décennies. Les rapports du Professeur Steg en 1989 et 1993, concernant la saturation des urgences, ont marqué les esprits[5] et suscité la mise en place d’améliorations. Néanmoins, selon le travail de la Cour des Comptes en 2019, 2,5 millions de personnes qui se présentent aux urgences pourraient être prises en charge dans des structures de ville.[6] Comment faire mieux ?
L’apport de la e-santé
Pour faire mieux, il faut de nouveaux outils et méthodes susceptibles de convenir sur le terrain en situation réelle. C’est pourquoi il est intéressant de passer en revue les classes d’outils numériques existants ainsi que la proposition de Leila DAHMANI, médecin généraliste. Leila DAHMANI prévoit de poursuivre une double activité professionnelle, celle de praticien sur le terrain et celle de conceptrice d’outils d’e-santé, capables d’améliorer le quotidien des patients et des professionnels. Suite à une expérience sur le terrain au sein d’une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), Leila écrit une thèse consacrée à la meilleure prise en charge des soins non programmés, grâce à des outils « e-santé ». Un volet de la thèse porte sur le développement d’une application numérique destinée à optimiser ces prises en charge. Ce projet auquel elle participe depuis la conception, s’effectue au sein de CTM Groupe, la Compagnie de la Télémédecine.
Interview d’une praticienne
[Denise SILBER] : Comment êtes-vous venue à vous intéresser aux soins non programmés ?
[Leila DAHMANI] : En tant qu’interne ou médecin-remplaçant nous sommes confrontés quotidiennement à un problème de coordination de la prise en charge de soins non programmés. Lorsque nous sommes pressés par les délais de prise en charge et désarmés par la non connaissance de l’offre de soin du territoire, la solution de repli est d’envoyer le patient aux urgences. Même les praticiens qui exercent depuis longtemps dans une région se voient souvent dans l’obligation d’envoyer leurs patients aux urgences, car leurs confrères de ville n’ont pas la disponibilité nécessaire.
DS : Pourriez-vous nous décrire un cas concret de soins non programmés pour mieux comprendre comment le professionnel gère « le patient en plus » ?
LD : Je travaillais en gynécologie et une patiente était en menace d’accouchement prématuré. Elle présentait un antécédent récent de décollement de la rétine. Elle avait donc besoin qu’un ophtalmologiste l’examine avant d’accoucher, afin de savoir si elle pouvait accoucher par voie basse ou si elle présentait des nouveaux signes de décollement. Dans ce dernier cas, la réalisation d’une césarienne devenait nécessaire, les efforts de poussées pouvant aggraver le risque de décollement. Cette consultation par un ophtalmologiste n’était pas une urgence absolue, mais le contrôle était nécessaire, car elle pouvait accoucher d’un jour à l’autre. Or, il n’y avait pas de représentant de cette spécialité dans ce petit hôpital, et les spécialistes en ville étaient tous débordés. J’ai donc cherché pendant plusieurs jours un confrère qui accepterait de l’examiner. Après de très nombreux refus, j’ai eu une ophtalmologiste au téléphone qui m’a dit que c’était sa dernière semaine de travail avant la retraite, mais que pour aider l’hôpital avant de partir, elle acceptait de recevoir ma patiente .
DS : C’est un exemple très parlant. De quelles statistiques disposons-nous concernant la fréquence de ce type de situation ?
LD : Les demandes de soins pour le jour-même, voire pour le lendemain, constituent une part importante de l’activité des médecins généralistes libéraux. De même, pour le spécialiste, les appels de la part d’un médecin qui cherche à « négocier » une place pour son patient, sont quasi quotidiens et désorganisent complètement leur journée de travail. D’après le Panel d’observation des pratiques et conditions d’exercice en médecine générale, en 2019, ces demandes représentent plus de 30 % de l’activité d’une semaine ordinaire chez 80 % des médecins généralistes.[7]. Chaque généraliste prenant en charge 3 à 6 actes de soins non programmés par jour, cela génère un total de 2,5 millions d’actes [8] par an. Selon le livre blanc de la SAMU – Urgences de France de 2015, 60 % de la demande en zone urbaine est absorbée par SOS Médecins, car l’activité des médecins généralistes ne suffit pas toujours.
Nous retrouvons des éléments similaires dans plusieurs publications.
- En 2013, l’enquête nationale de la Drees portant sur les urgences hospitalières indique que 42,9 % des patients se présentant aux urgences auraient pu être pris en charge par un médecin généraliste ou spécialiste, si le médecin avait eu la possibilité de faire pratiquer des examens complémentaires en ville[9].
- Dans son livre blanc de 2015, Samu Urgences de France écrit que « les patients sont aujourd’hui plus informés, plus avertis et surtout plus enclins à éviter tout ce qui peut représenter un risque pour leur santé » [10].
- Le rapport sénatorial de 2017[11] confirme que la demande de soins non programmés, dont celle adressée aux services d’urgence, résulte à la fois d’une volonté de privilégier la réalisation des consultations et des examens en un même lieu et de l’angoisse que génère un problème de santé même bénin.
- Selon une étude de cohorte se déroulant sur les services d’urgence d’adultes du CHU de Toulouse au cours d’une semaine et publiée en 2019[12], 9 % des patients étaient adressés par leur médecin traitant. Ces malades étaient plus âgés, plus graves, et plus souvent hospitalisés que les patients non adressés par leur médecin traitant (39% vs 19 %, p?<?0,001). Le motif le plus fréquent d’admission était la douleur abdominale (21 %). Si ces médecins traitants avaient eu la possibilité d’obtenir le jour même les résultats d’un examen biologique, d’une imagerie abdominale et d’un avis de spécialiste, ces patients auraient pu être pris en charge en ambulatoire, car 61% de ces patients n’étaient pas hospitalisés après leur passage aux urgences.
DS : Si je suis praticienne en ville, et que j’ai pris connaissance de toutes les recommandations officielles, comment vais-je pouvoir gérer ces patients ? Par téléphone systématiquement ?
LD : Pour éviter le passage aux urgences, le téléphone est le moyen le plus sûr pour nous renseigner. Dans le cas des SNP, nous ne pouvons pas prendre le risque de prescrire des examens à réaliser en ambulatoire sans nous assurer de chaque étape en téléphonant à nos confrères. Sinon, c’est une perte de chances pour notre patient.
DS : Le terme « e-santé » n’a pas été mentionné pendant vos études, pourtant récentes, à la Faculté de médecine. A quel moment en êtes-vous devenue une adepte ?
LD Effectivement, notre conversation de ce jour n’aurait peut-être pas eu lieu si je n’avais pas suivi une formation à l’échographie chez le Dr Yann Hetmaniak, radiologue et co-fondateur de CTM Groupe. Le Dr Hetmaniak m’a fait découvrir la e-santé et son écosystème. Et au fur et à mesure, je découvrais la multitude d’outils numériques et l’apport précieux qu’ils pourraient avoir, si seulement ils étaient utilisés.
DS : Dans cette multitude d’outils, certains pouvaient-ils être utiles dans le cas de Soins non programmés ?
LD : Il existe des plateformes qui permettent à un médecin d’envoyer une demande à un certain nombre de confrères ; puis il attend qu’il y en ait un qui accepte de le recevoir. Cette solution évite de passer les appels téléphoniques, mais les médecins sollicités n’ont pas prévu en amont une disponibilité pour recevoir les SNP. Donc, ils doivent faire de la place pour le « patient en plus ». Les agendas partagés, les “tchat” médicaux, les réseaux sociaux professionnels, la télé expertise ou téléconsultation offrent de nouvelles modalités de communication entre les professionnels de santé. Mais ils ne regroupent pas les fonctionnalités répondant à la problématique de la libération d’un temps dédié aux SNP.
DS : Le praticien inscrit à un portail d’agenda en ligne peut-il trouver certains créneaux pour ses patients, s’il est dans une ville bien dotée en praticiens et en dehors des périodes de fêtes ou vacances ?
LD : Oui bien sûr. Les agendas en ligne permettent d’avoir une visualisation et de trouver un rendez-vous, lorsqu’il existe. Mais la notion de priorisation est absente. Revenons à ma recherche d’un ophtalmo pour ma patiente. Les agendas des ophtalmo de la ville étaient tous complets. J’ai tout de même appelé tout le monde pour prendre ce « patient en plus ».
DS : Il existe diverses solutions en Europe, aux États-Unis pour éviter l’affluence de patients en situation « non urgente » aux urgences, comme par exemple, celle qui consiste à élargir les attributions des infirmiers. Les avez-vous examinées?
LD : En France, certaines structures hospitalières ont mis en place une filière ultra-courte, où les patients qui arrivent aux urgences ne rentrent pas dans le flux et sont vus par un médecin de ville à l’hôpital, avec des temps d’attente diminués. Ces filières s’inspirent des unités « Fast Track » ou « Minor Care » mis en place par certaines structures d’urgence aux États-Unis. Mais, ces solutions ne s’attaquent pas aux causes premières de l’engorgement des urgences.
En Angleterre, les infirmiers ont une plus grande autonomie qu’en France [13]. Ils peuvent prescrire une biologie standard, réaliser une suture simple, prescrire une radio. L’accès aux soins primaires est donc moins « médecin centré ». Ils ont commencé à faire évoluer les métiers depuis le début des années quatre-vingt ; c’est facilité par un mode de rémunération qui n’est pas “à l’acte”. Les infirmiers de pratiques avancées arrivent en France, mais ils sont encore trop peu nombreux.
DS : Parlons des objets connectés qui pourraient faciliter le diagnostic à distance, l’ECG, l’échographie, l’otoscope, le tensiomètre… Il existe des dispositifs comme Medwand[14] un dispositif médical qui rassemble plusieurs outils en un. Ces outils de diagnostic à distance auraient-ils leur place dans la gestion des soins non programmés en France ?
LD : Je crois beaucoup à la téléconsultation « accompagnée, » où le patient est en présentiel avec un infirmier ou un pharmacien et où le médecin est à distance. La présence d’un professionnel de santé auprès du patient est rassurante pour le patient et pour le médecin. De plus la manipulation d’objets connectés peut être complexe pour le patient seul. Pour l’instant ce n’est pas beaucoup développé, car l’équipement nécessite un investissement financier important. L’aide financière du volet 2 du forfait structure pour s’équiper en objets connectés s’élève à 175 euros par an. C’est un premier pas.
DS : Comment cette idée de créer un outil numérique vous est-elle venue ?
LD : J’ai travaillé dans la région Occitanie pendant 3 ans, et au sortir de mon internat je me suis intéressée aux nouvelles organisations territoriales comme les CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé)[15]. Je cherchais des acteurs de terrain motivés pour réfléchir à de nouvelles solutions qui amélioreraient notre pratique quotidienne et pour les expérimenter. C’est là que j’ai rencontré l’équipe dynamique de la CPTS centre-Hérault et j’ai intégré leur groupe de travail. Une CPTS doit répondre doit répondre à 3 missions socles[16] :
- L’amélioration de l’accès aux soins en facilitant l’accès à un médecin traitant et améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville.
- L’organisation de parcours pluri-professionnels autour du patient
- Le développement d’actions territoriales de pré
Nous voulions que le bassin de population couvert par la CPTS ait accès à un médecin du territoire pour réaliser une téléconsultation de soins primaires. Un médecin qui exerce à 600 kilomètres, serait littéralement loin de la réalité du territoire. L’idée est venue de libérer des créneaux spécifiques réservés à la téléconsultation entre professionnels de santé. Puis cela me semblait restrictif d’attribuer ces heures à la seule téléconsultation. Pourquoi ne pas les libérer pour l’ensemble des soins non programmés, en y incluant une option de téléconsultation, décidée par le professionnel de santé ?
DS : Et pour effectuer leur coordination, de quoi bénéficient les CPTS, en dehors des outils informatisés proposés à tous les praticiens, comme le DMP ou MS Santé, (le système de messageries sécurisées réservées aux professionnels de santé) ?
LD : Je me réjouis du volet numérique de Ma Santé 2022[17]. En dehors du DMP et de MS Santé, on pourra citer la e-prescription, l’usage d’un référentiel unique de ressources (ROR), l’identifiant national de santé (INS). et l’espace numérique de santé (ENS) que nous attendons avec impatience. J’espère profondément que l’évolution des outils mis à disposition par l’Etat permettront leur utilisation à large échelle. Ces services socles doivent être pensés pour coller aux vérités du terrain et les industriels devront jouer le jeu de l’interopérabilité, pour que ces rêves ne se transforment pas en coquilles vides.
Les professionnels de santé libéraux restent libres du choix de leurs outils numériques, et il n’y a pas pour l’instant une conduite à tenir unique concernant l’architecture numérique d’une CPTS. Mais la collaboration sur les mêmes outils au sein d’une CPTS favorise la coordination des soins. Ainsi les ARS mettent à disposition des organisations territoriales de solutions numériques dans le cadre des programmes e-parcours[18]
DS : En effet, les schémas théoriques sur la coordination entre le patient, les spécialités, les structures grâce aux systèmes d’information existants, ne reflètent pas toujours la réalité. Que fallait-il envisager, selon vous, pour améliorer la situation ?
LD : Je voulais simplement trouver un moyen de moins désorganiser les journées des professionnels, lorsque que « le patient en plus » se présente au cabinet. Nous sommes partis du besoin métier et avons discuté avec des dizaines de praticiens dans la région de Montpellier. Tous reconnaissaient ce problème précis.
Je me suis mise en situation au cabinet, et les idées se sont enchaînées.
- L’évaluation de la priorisation se ferait par le médecin qui demande le rendez-vous, mais selon les critères du médecin qui va recevoir le patient. Cela renforcera la confiance réciproque entre les acteurs du parcours de soins.
- Un annuaire de compétences détaillées sera indispensable.
- Nous aurions besoin d’une visualisation sur 48 heures des créneaux de soins non programmés, avec une caractérisation précise des créneaux.
J’ai recueilli les avis des professionnels de santé de la CPTS pour enrichir l’application et valider ce que j’avais imaginé.
L’outil s’appelle aujourd’hui 48 Heures Chrono. Il permet de planifier un parcours de soins non programmés pour un patient dans une fenêtre temporelle de 48 h. Cette nouvelle filière de soins est possible grâce à la mise à disposition de créneaux horaires réservés pour la prise de rendez-vous urgents. Ces créneaux sont visibles et accessibles uniquement par les professionnels de santé au travers de l’application.
D’autre part, nous facilitons la cotation de majorations peu connues, peu utilisées par les médecins. C’est une majoration qui incite à la prise en charge des patients en ville sans délai pour les médecins qui adressent (médecin traitant : majoration MUT de 5€) et qui reçoivent (spécialiste en secteur 1, majoration MCU de 15 €) ces patients sous 48 heures. Cette majoration a été prévue par la convention médicale du 25 août 2016 [19].
En utilisant 48 Heures Chrono (48HC), le médecin sera assuré de la prise en charge de son patient en moins de 48 heures, ce qui justifie la majoration.
DS : En quoi « L’annuaire de compétences détaillés » joue-t-il un rôle essentiel dans la structuration des parcours ?
LD : Sans l’annuaire des compétences, la programmation de rendez-vous ne serait pas aussi pertinente. Chaque praticien a des compétences particulières — des diplômes universitaires, une capacité de réaliser des examens complémentaires particuliers, des « surspécialités », — qui le distinguent de ses pairs. Ces compétences ne sont répertoriées de manière exhaustive nulle part. Avec cet annuaire, le praticien sait à l’avance qui peut réellement intervenir. D’autre part, cet annuaire nous permet, dans l’esprit des CPTS, de travailler en pluri-professionnalité et de nous adresser à toutes les professions médicales et paramédicales.
DS : Les mêmes compétences peuvent être partagées par différents métiers. Donc, l’outil ouvre la recherche à d’autres personnes auxquelles le praticien ne penserait pas forcément, n’est-ce pas ? Pourriez-vous nous donner un exemple d’une compétence potentiellement « transverse » ?
LD : Oui et non. En effet, certaines situations cliniques peuvent être gérées par plusieurs métiers. De l’autre côté, si nous prenons l’exemple de l’échographie, nous ne demandons pas la même chose à un gynécologue obstétricien, à une sage-femme échographiste, à un radiologue, ou à un médecin généraliste, même si tous peuvent réaliser des échographies. Chacun doit pouvoir préciser ce que ses confrères peuvent attendre d’eux lorsqu’un patient leur est adressé.
DS : L’outil que vous développez demande de la coopération entre les membres de la CPTS. Quelles sont les autres fonctionnalités spécifiques ? Va-t-il intégrer de la téléconsultation voire de la télé-expertise, puisqu’il naît au sein de CTM Groupe ?
LD : Dans l’application 48HC, les professionnels peuvent préciser si la consultation peut se faire en téléconsultation ou en présentiel. Tout en favorisant les outils régionaux mis à disposition des CPTS nous proposons un ensemble de solutions numériques complémentaires à ces outils, comme une solution de téléconsultation « accompagnée » qui permet l’utilisation d’objets connectés. 48HC ne vient pas se substituer aux solutions e-parcours. Il les complète et permet leur adhésion en regroupant les solutions. J’ai imaginé un bouquet de services numériques, grâce à l’aide de CTM groupe, qui servirait de support aux projets médicaux des CPTS pour répondre à ces missions. 48HC est la première brique de ce bouquet de services.
DS : Envisagez-vous des exceptions à la territorialité ? Il y a les déserts médicaux. Puis, pour les maladies rares, l’expertise est parfois européenne.
LD : À l’image de ce qui se passe en présentiel, quand le médecin ne peut recevoir son patient, un rendez-vous avec un confrère de la même maison de santé pluridisciplinaire ou avec son remplaçant habituel est proposé. Ils ont souvent déjà rencontré le patient et peuvent consulter le dossier médical. En téléconsultation, cela devrait se passer de la même façon. Mais, en effet, il y a les exceptions que vous citez.
DS : A quel échéance avez-vous envisagé le lancement de votre solution ?
LD : Le développement est quasi terminé et la preuve du concept commence bientôt.
DS : Tous nos encouragements pour la suite de l’outil et pour votre choix, Leila, de double activité de clinicienne et d’innovatrice. Nous serons très attentifs aux nouvelles du terrain de cet outil et aux résultats de cette collaboration enrichie entre professionnels d’une CPTS !
Que retenir ?
- Cet exemple nous montre l’importance de l’implication des professionnels sur le terrain tout le long d’un projet les concernant. Cela va de l’identification du problème au développement et mise au point de la solution. Dans ce cas, le défi de la prise en charge d’un SNP bénéficie 1) des nouvelles perspectives apportées par une jeune praticienne et 2) de son intégration à une CPTS qui lui a permis de solliciter la collaboration d’autres professionnels.
- Le potentiel de la collaboration plus structurée entre professionnels de divers métiers dans une même région, grâce à la structure d’une CPTS, est bien démontré ici.
- Nous voyons aussi à quel point un outil numérique bien placé peut impacter favorablement le système de santé.
- L’importance de construire des outils informatisés à partir de situations cliniques concrètes et non pas l’inverse ( !) étant bien rappelée, comment capter les idées des praticiens actuels et futurs, sur le terrain ? Cela pourrait être en soi une piste à explorer.
- Et enfin, et pas des moindres, si cet outil aligne l’intérêt du patient, du professionnel et du système de soin, comment intégrer le feedback des patients, familles et leurs associations par la suite ?
Pour aller plus loin :
[1] Ministère des Solidarités et de la Santé, « Assurer le premier accès aux soins. Organiser les soins non programmés dans les territoires.3 Rapport MESNIER, Mai 2018
[2] HAS « Parcours du patient en établissement de santé »
[3] Prenez rendez-vous avec le service de référence électronique du NHS
[4] Panella, Massimiliano; Marchisio, Sara; Di Stanislao, Francesco (December 2003). « Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? ». International Journal for Quality in Health Care. 15 (6): 509–521.
[5] SENAT « Développement des services d’accueil des urgences dans les hôpitaux »
[6] « Les urgences hospitalières : des services toujours trop sollicités. » Rapport de la Cour des Comptes, Février 2019
[7] « Plus de 8 médecins généralistes sur 10 s’organisent au quotidien pour prendre en charge les soins non programmés », Études et Résultats, n°1138, Drees, janvier 2020.
[8] La mission « soins non programmés » (SNP) confiée au Dr Georges Siavellis (URPS IDF) et au Dr Patrick Pelloux (ARS IDF/AP-HP) par le Directeur général de l’ARS-IDF en juillet 2019 vise à dresser un état des lieux des soins non programmés et à identifier les pistes d’amélioration possibles.
[9] Enquête nationale sur les structures des urgences hospitalières, juin 2013
[10] Livre blanc « Organisation de la médecine d’urgence en France, un défi pour l’avenir. Les propositions de SAMU urgences de France », 2015.
[11] Sénat, Commission des affaires sociales, Laurence Cohen, Catherine Génisson, René-Paul Savary, Rapport sur les urgences hospitalières, 26 juillet 2017.
[12] Qui sont les patients adressés en structure d’urgence par leurs Médecins traitants F. Balen, A. Boyer, P. Auboiroux et S. Charpentier, 2019
[13] Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmières. L’apport d’expériences européennes et canadiennes. Rapport d’études et actes de la journée. Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousques, IRDES, 2006/03. 260 pages.
[14] [SILBER D. [CES 2020] E-santé: pourquoi le Medwand est un outil médical à suivre
[15] Fiche du Ministère des Solidarités et Santé : CPTS : Les communautés professionnelles territoriales de santé sont composées de professionnels de santé regroupés, le cas échéant sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier et de second recours et d’acteurs médico-sociaux et sociaux.
[16] Arrêté du 21 août 2019 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé signé le 20 juin 2019 :
[17] La présentation de « Ma santé 2022 »
[18] INSTRUCTION N° DGOS/PF5/2019/129 du 24 mai 2019 relative à la mise en œuvre du programme e-parcours
[19] D’après le premier bilan dressé par les partenaires conventionnels réunis en commission paritaire nationale en avril 2018.
Nous remercions vivement notre experte, Denise SILBER, Fondatrice de Doctors 2.0 & You et co-fondatrice de VRForHealth.com, d’avoir réalisé cet article, pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com ainsi que Leila Dahmani, praticienne et innovatrice pour sa participation à l’interview.
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