Le dernier rapport de l’Institut Montaigne sur la #eSanté saura-t-il convaincre les professionnels de santé ? Pierre SIMON analyse les points clés

Docteur Pierre SIMON

il y a 4 ans

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N°31, Juillet 2020

Article publié par notre expert, le Docteur Pierre SIMON (Medical Doctorat, Nephrologist, Lawyer, Past-president of French Society for Telemedicine), auteur d’un ouvrage sur la Télémédecine.

On a souvent reproché à la France le nombre de ses rapports, qu’ils soient ministériels ou rédigés par des think tanks, parfois très vite oubliés. Le 27 janvier 2020, le journal du web « The Conversation » publiait un article qui avait pour titre la question suivante : « les think tanks, une déception française »? Les think tanks seraient moins influents en France que leurs mentors américains aux Etats-Unis.

L’Institut Montaigne (IM) est, avec quelques autres comme Jean-Jaurès et Terra Nova, un think tank réputé depuis sa création en 2000, dont les rapports sont toujours lus et analysés par les personnalités politiques et économiques de notre pays. L’Institut Montaigne a fait de sa capacité d’estimation financière et de bilan économique des « mandatures » un axe fort de son positionnement dans le débat économique.

Dans son dernier rapport, l’IM se lance à nouveau dans les enjeux économiques de la transformation numérique de notre système de santé. En 2018, le précédent rapport avait pour titre « Innovation en santé, soignons nos talents« , , celui publié en juin 2020 est intitulé « E santé : augmentons la dose ! «

Quel Bilan ?

Ces rapports éclairent les professionnels de la santé sur les attentes des entreprises de la santé numérique. On rappelle pour mémoire les livres blancs réalisés par le syndicat national des industries des technologies médicales (Snitem) et le Syntec Numérique en 2013 et 2016. L’état des lieux est souvent bien fait. Les pouvoirs publics en place sont généralement mis en accusation pour leur stratégie industrielle insuffisante. Le benchmarking est de rigueur et il y a toujours des pays modèles qu’il nous faudrait imiter. La plupart des rapports sur la télésanté et les services d’e-santé ont l’ambition de voir la France devenir un leader européen. Enfin, ces rapports se terminent par une série de propositions qui sont censées nous conduire rapidement à la transformation numérique de notre système de santé.

Pour les professionnels de santé, ces rapports peuvent manquer de solutions pratico-pratiques pour parvenir à l’objectif fixé. Par exemple, comment réaliser cette dose augmentée d’e-santé qui pourrait créer 16 à 24 milliards d’euros de valeurs et qui réduirait en même temps certaines dépenses de santé ? C’est probablement la partie la plus difficile à développer dans les rapports car elle nécessite de la part des auteurs une bonne connaissance des expériences passées, celle des réussites comme celle des échecs, ainsi qu’une bonne connaissance des organisations professionnelles en place qu’il faudrait faire évoluer.

L’état des lieux de la e-santé en France qu’a réalisé l’IM est certes très intéressant, mais il n’est qu’un quasi-instantané sur les deux ou trois dernières années. Il faudrait tirer les leçons de ce qui a marché ou de ce qui n’a pas marché depuis 10 ans, les pourquoi et les comment de ce qui a réussi ou de ce qui a échoué. Beaucoup d’argent public a été consacré à l’e-santé au cours des 10 dernières années en France pour des résultats jugés insuffisants par la Cour des Comptes, et ce n’est pas forcément la faute des professionnels de santé. Il faut que les entreprises du numérique sachent proposer un chemin convaincant tant aux patients qu’aux professionnels de santé, acteurs importants de cette transformation numérique. Ce sont les nouvelles organisations professionnelles qui ont besoin des outils ou des services d’e-santé et non pas l’inverse.

Comme nous l’avons rappelé récemment sur mon site Télémedaction, cela fait 20 ans que des propositions sont faites aux gouvernements successifs pour aller vers une transformation numérique de notre système de santé. Nous en sommes au 4ème plan de santé numérique. Pourquoi la « greffe » du numérique est si longue à prendre en France se demandent les industriels et les start-ups de la santé numérique ? La période du Covid-19 sera-t-elle le déclencheur d’une dose augmentée d’e-santé ? Le dernier rapport de l’IM y croît et cet Institut, très écouté des acteurs politiques, ne pouvait pas rater l’occasion de l’écrire.

Quels sont les 5 axes révélés dans l’annexe du dernier rapport de l’Institut Montaigne ?

Chaque rapport sur le numérique en santé nous dit que la France est en retard, que la gouvernance est trop administrée et qu’il faut libéraliser, que nous ne consacrons pas assez d’argent à cette transformation, qu’il faut plutôt partir du terrain (bottom up) que du sommet (top-down) etc. Mais rares sont les rapports qui prennent le soin de raconter ce qui a déjà été fait et réussi, et dont il faudrait s’inspirer pour construire l’étape suivante. Le classique « bashing » français transparait dans bon nombre de rapports et celui de l’IM n’y échappe pas.

L’annexe 1 du rapport de l’IM donne les résultats de l’étude McKinsey sur l’estimation financière des valeurs créées par un déploiement rapide des services d’e-santé en France. Nous avons choisi de commenter cette annexe car elle suscite de la curiosité chez les professionnels de santé. Une accélération de la transformation numérique du système de santé pourrait créer de 16 à 24 milliards de valeurs et réduire de 7 à 10,5% les dépenses totales de santé (soit la somme équivalente à la création de valeurs). Les professionnels de santé ne peuvent rester indifférents à une telle prédiction, eux qui s’estiment être les moins rémunérés d’Europe, et ils ont raison. C’est ainsi que cinq axes de « rupture » sont proposés avec pour chacun l’évaluation financière des valeurs créées et l’impact sur les dépenses totales de santé.

L’axe n° 1 considère l’automatisation et l’empowerment des patients par rapport à la gestion de la prévention de leur maladie et de leurs interactions avec le système de santé en général.

Cet objectif générerait 3,3 à 4 milliards d’euros de valeurs et réduirait les dépenses totales de santé de -1,1% à -2,2%.

Pour « automatiser » le patient dans la gestion de sa santé, les auteurs proposent de développer le « pré-diagnostic » avec des capteurs portables, la prise de rendez-vous en ligne par le patient, un réseau en ligne entre pairs dans le cadre d’une communauté entre des problématiques semblables, une réalité virtuelle pour le traitement de la douleur à visée analgésique et anxiolytique non pharmacologique, des chatbots médicaux pour répondre aux questions des patients, une autogestion des maladies chroniques au travers de capteurs portables, des outils de prévention en santé au travers des applis mobiles.

Les leviers identifiés pour créer de la valeur sont au nombre de 4 : prévention des complications d’une maladie chronique (1,4 à 1,8 milliards €), renforcement de la capacité du patient à faire un auto-diagnostique avant une consultation ou à s’auto-soigner pour réduire les actes et les visites non nécessaires (0,9 à 1,9 milliards €), prévention des risques de développer une maladie (diabètes, arrêt du tabac) (0,4 à 0,6 milliards €), simplification administrative d’un parcours de soin (0,3 à 0,4 milliards €).

Ces propositions figuraient déjà dans des rapports antérieurs. Certaines ont été réalisées et sont des succès, comme par exemple la prise de rendez-vous en ligne, les réseaux en ligne entre pairs pour partager des problématiques (celui des néphrologues existe depuis 20 ans), l’autogestion des maladies chroniques (elle existe chez le diabétique depuis 15 ans), les applis mobiles pour la prévention des maladies (au moins 10 ans d’existence).

On aurait aimé que le rapport fasse un bilan critique de ce qui a déjà été mis en place au cours des dix dernières années, nous dise pourquoi le programme expérimental ETAPES de suivi à domicile des maladies chroniques les plus sévères a tant de mal à convaincre les patients et les professionnels de santé, pourquoi la plupart des grandes études européennes sur la prévention des complications des maladies chroniques, qui ont utilisé de nombreux outils d’e-santé, ont échoué, que ce soit l’étude anglaise Whole System Demonstrator Trial (WSD) de 2008-2009 ou la vaste étude européenne Renewing Health (17 régions européennes) de 2010-2014, pourquoi les évaluations de la soixantaine de projets du PIA (programme d’investissement d’avenir) en santé numérique des années 2012-2016, financées par des fonds publics à hauteur de près de 250 millions d’euros, n’ont jamais été publiées, etc. ? Des leçons auraient pu être tirées de ces évaluations comme cela a été fait au RU après l’échec du WSD.

De même, l’auto-diagnostique et l’auto-soin sont certainement utiles chez des patients atteints de maladies aiguës bénignes, mais plus discutables chez des patients âgés touchés par des maladies chroniques potentiellement évolutives et angoissantes. Le choix fait il y a 20 ans pour les patients atteints de maladies chroniques a été celui de l’éducation et de l’accompagnement thérapeutiques par des professionnels de santé formés. On aurait aimé qu’un bilan de cette pratique ancienne soit faite avant de promouvoir l’auto-diagnostique et l’auto-soin.

L’axe n°2 traite de la dématérialisation des échanges et de la meilleure circulation des informations médicales, tant pour le suivi et la coordination que pour le repérage ou le diagnostic, l’accès aux soins ou les coûts de gestion.

Cet objectif générerait 3,4 à 4,6 milliards d’euros de valeurs et réduirait les dépenses totales de santé de -1,6% à -2,2%.

Dans cette proposition, les auteurs reprennent l’intérêt d’utiliser un dossier patient informatisé, un dossier médical partagé (DMP) pour mieux coordonner les soins, l’usage de la e-prescription, des outils de communication intra-hospitaliers, d’un assistant médical virtuel avec des fonctionnalités avancées. On ne peut qu’être en accord avec ces propositions, notamment la dernière que les professionnels de santé attendent depuis plusieurs années. C’est l’offre d’un assistant médical virtuel fiable qui séduira les professionnels de santé pour consulter plus régulièrement le DMP chez les patients atteints de maladies chroniques. Pourquoi les entreprises du numérique mettent autant de temps à réaliser un assistant médical virtuel fiable ?

N’était-ce pas aussi l’occasion de faire non seulement le bilan des ouvertures de DMP (près de 10 millions), mais aussi de son usage réel tant par les patients que par les professionnels de santé pour en tirer toutes les leçons lorsque l’ouverture du DMP deviendra obligatoire à la naissance et qu’il pourra être géré par des agents conversationnels ? Il est vrai que le rapport affirme que 50% des médecins consultent le DMP en 2020 alors qu’ils n’étaient que 1% en 2018, mais n’aurait-il pas fallu connaître leur jugement sur les bénéfices et les freins de son usage actuel ?

L’axe n°3 considère que la télémédecine et le télésoin permettent l’accès à distance d’un patient à un professionnel de santé (médecin, infirmier, etc.)

Cet objectif générerait 3,7 à 5,4 milliards d’euros de valeurs et réduirait les dépenses totales de santé de -1,7% à -2,5%. Ce niveau de valeurs apporté par les pratiques professionnelles à distance, le plus élevé des 5 axes, est surprenant. En 2013, dans le livre blanc du Snitem, c’était l’axe le moins créateur de richesse.

La proposition donne plusieurs exemples de cas d’usage: le « E-triage », la téléconsultation et la télésurveillance pour optimiser les parcours de soin. Les principaux leviers identifiés pour la création de valeur sont 1) la prévention du besoin d’hospitalisation et le raccourcissement des temps moyens d’hospitalisation (1,4 à 2,1 Mds d’euros), 2) une meilleure orientation des patients sans besoin d’interaction humaine physique en évitant des consultations superflues (0,9 à 1,4 Mds d’euros, 3) une réduction des efforts liés aux consultations avec un médecin en présentiel (ex. frais de déplacement) (0,7 à 0,9 Mds d’euros), 4) une prévention des soins/complications notamment pour les patients avec maladies chroniques et/ou dans des déserts médicaux (0,6 à 0,9 Mds d’euros), 5) une diminution des coûts de transport (pour des patients pouvant être suivis à distance) (<0,1 Md d’euros).

Les valeurs annoncées sont parfois surprenantes. 1) La prévention d’un besoin d’hospitalisation repose davantage sur la téléexpertise entre professionnels de santé que sur la téléconsultation qui n’est pas la pratique la plus pertinente lorsque la question d’une hospitalisation programmée est posée. Il vaut mieux faire une consultation présentielle assortie ou non d’une téléexpertise pour en discuter avec le patient et recueillir son consentement. Il semble exister une confusion entre l’usage de la téléconsultation pour l’adressage d’un patient aux urgences hospitalières, suivi ou non d’une hospitalisation non programmée ( moins de 15% des entrées à l’hôpital) avec les hospitalisations programmées qui sont très majoritaires. La valeur annoncée pourrait concerner la prévention des hospitalisations des résidents d’ Ehpads où la téléconsultation programmée ou non programmée pourrait avoir un impact. On peut effectivement raccourcir des durées moyennes d’hospitalisation en poursuivant un télésuivi au domicile, avec ou sans téléconsultation, dans les jours qui suivent une hospitalisation. C’est notamment le cas en chirurgie ambulatoire.

Le 2) nous semble mal formulé. Le « E-Triage » est appelé plus élégamment un téléconseil médical pour mieux orienter un patient dans un parcours de soin primaire. Un Chatbot pourrait aussi le faire, mais ne serait-ce pas plus humain de confier une telle mission à une infirmière en pratique avancée (IPA) ? La plateforme SAS aura cette mission.

Le levier 3) semble ignorer la notion de pertinence des actes médicaux et de parcours de soin à l’initiative du médecin traitant. Il laisse supposer que de nombreuses consultations n’auraient plus besoin de se faire en présentiel auprès d’un médecin traitant. On reconnait ici les arguments des Entreprises de Télémédecine (LET) qui militent depuis quelques années pour un changement complet des pratiques habituelles de consultation médicale. La téléconsultation ne serait plus un complément de la consultation présentielle dans le cadre d’un parcours de soin, mais une substitution complète pour certaines demandes des citoyens.

On comprend mieux pourquoi le rapport de l’IM fait autant de place aux entreprises de téléconsultations de type B2B (relations des entreprises de télémédecine avec les complémentaires santé) et B2C (relations directes des entreprises de télémédecine avec des citoyens consommateurs) en ignorant la plupart de celles de type SaaS (Software as a Service ou logiciel en tant que service) qui participent au parcours de soin piloté par le médecin traitant. Il y en a une bonne centaine en France. En faisant la promotion des solutions de téléconsultations de type B2B et B2C, le rapport de l’IM semble vouloir accompagner le courant qui affaiblirait le rôle du médecin traitant dans le système de santé français. Les français restent très attachés à leur médecin traitant, malgré des offres de téléconsultations de type B2B et B2C depuis près d’une dizaine d’années.

Nous avons déjà répondu au levier 4) précédemment. Pour le 5), il est évident que les pratiques de télémédecine et de télésoin génèrent des économies de transport, mais la valeur retenue (moins de 100 millions d’euros) est certainement en dessous de la réalité.

L’axe n°4 traite de l’automatisation de la logistique des soins, notamment dans les établissements de santé, afin d’améliorer la performance et la disponibilité des équipes, du matériel et des plateaux techniques.

Cet objectif générerait 2,4 à 3,4 milliards d’euros de valeurs et réduirait les dépenses totales de santé de -1,1% à -1,6%.

La plupart des cas d’usages proposés peuvent convaincre les professionnels de santé : l’usage d’outils et de logiciels de connexion mobiles pour les infirmières afin de renseigner les informations de soin directement depuis le domicile du patient, la traçabilité de l’administration des médicaments par un système de code-barres, la gestion des flux de patients à travers l’emploi d’un logiciel optimisant le parcours du patient dans l’hôpital (ex. en fonction de la disponibilité de lit, des salles opératoires etc.), la traçabilité (RFID, codes-barres, etc.) permettant l’optimisation du stock (ex. des médicaments) dans les hôpitaux, la robotique logistique dans les hôpitaux (ex. pour le déplacement des plateaux repas, du linge, etc.).

Deux cas d’usage nous semblent en revanche plus discutables : l’automatisation des processus à travers la robotique (ex. infirmiers robotisés pour des prises de sang) ou l’usage d’outils de surveillance de paramètres vitaux (notamment pour des unités de soins intensifs) à distance afin qu’un professionnel de santé puisse surveiller plusieurs hôpitaux en même temps. Difficile pour un professionnel de santé de partager une telle perspective. Ne pas être au contact des malades dans un service de soins intensifs ou de réanimation est une aberration. Les solutions numériques qui chercheraient à augmenter la « productivité » des soins ont peu de chance d’être considérées par les patients et les professionnels de santé, notamment lorsqu’elles promeuvent une robotisation au contact des malades. N’y a-t-il pas là de la part des industriels une confusion entre « productivité » des soins et « performance » des métiers de santé, comme cela est développé dans le 5ème axe ?

L’axe n° 5 traite de l’appui à la décision médicale et paramédicale (diagnostic, imagerie, biologie, thérapeutique) en diminuant les risques de perte de chances (retard, erreur, etc.) et en augmentant la fiabilité et la sûreté globale des processus.

Cet objectif générerait 3,1 à 4,2 milliards d’euros de valeurs et réduirait les dépenses totales de santé de -1,5% à -1,9%.

Cet axe vise une meilleure efficacité au niveau de la prise des décisions médicales tout au long d’un parcours de soin, par la mise en place d’outils d’analyses permettant de déterminer la probabilité d’une condition médicale à venir, d’identifier des processus de gestion interne menant à des surcharges (en termes de frais de gestion et de remboursement des soins aux patients), de partage d’information et de meilleures pratiques entre acteurs des écosystèmes de santé.

Les leviers sont au nombre de cinq : 1) une meilleure identification des paiements dans la prise en charge d’un parcours de soins (1,1 Mds d’euros), 2) une visualisation/comparaison des performances des professionnels de santé permettant d’identifier des pistes d’amélioration (ex. réduire la durée moyenne d’une hospitalisation) (0,8-1,2 Mds d’euros), 3) une meilleure capacité de prise de décision des professionnels de santé (via un outil d’aide à la décision médicale) (0,7 Mds d’euros), 4) une meilleure coordination du personnel hospitalier (ex. allocation des tâches, distance parcourue dans l’hôpital) permettant d’augmenter la productivité (0,4-0,5 Mds d’euros), 5) la prévention des complications d’une maladie (0,1 Md d’euros).

Quelques cas d’usage illustrent ces objectifs : des tableaux de bord pour visualiser la performance (ex., taux de ré hospitalisation par équipe) et identifier des pistes d’amélioration, une aide à la décision clinique au travers de logiciels soutenus par des algorithmes (ex. dans la détection d’une maladie, le risque d’hospitalisation, la probabilité des prochaines étapes dans un parcours de soins), des outils d’analyses avancés des payeurs pour réduire les charges de l’ensemble des acteurs de l’écosystème de santé.

L’aide au diagnostic et aux décisions thérapeutiques apportée par la médecine algorithmique ne peut que convaincre les professionnels de santé, à la condition que les outils bénéficient de la garantie humaine et d’une fiabilité reconnue (cf. le naufrage récent d’un article paru dans The Lancet sur le traitement de la Covid-19). Les autres propositions concernent la gestion des parcours et des hospitalisations par des algorithmes. C’est certainement l’avenir, mais il y a encore du chemin à parcourir et la balle est plus dans le camp des industriels du numérique que dans celui des professionnels de santé.

En résumé, ce rapport de l’IM pose une question à nos yeux fondamentale : la dose augmentée d’e-santé souhaitée par les industriels du numérique permettra-t-elle de conserver le modèle humaniste de la médecine française autour du médecin traitant dont la spécialité, depuis 2004, est de coordonner les parcours de soin avec l’ensemble des professionnels de santé ? C’est ce que devrait dire le « Ségur de la santé ». La refonte du système de santé gardera-t-elle les acquis humanistes de la médecine française et résistera-t-elle à la médecine utilitariste et productiviste ? On peut l’espérer puisque l’éthique fait partie des référentiels socles de la transformation numérique du système de santé.

Nous remercions vivement le Docteur Pierre SIMON (Medical Doctor, Nephrologist, Lawyer, Past-president of French Society for Telemedicine) , auteur d’un ouvrage sur la Télémédecine, pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com

Biographie du Docteur Pierre SIMON :

Son parcours : Président de la Société Française de Télémédecine (SFT-ANTEL) de janvier 2010 à novembre 2015, il a été de 2007 à 2009 Conseiller Général des Etablissements de Santé au Ministère de la santé et co-auteur du rapport sur « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins » (novembre 2008). Il a été Praticien hospitalier néphrologue de 1974 à 2007, chef de service de néphrologie-dialyse (1974/2007), président de Commission médicale d’établissement (2001/2007) et président de conférence régionale des présidents de CME (2004/2007). Depuis 2015, consultant dans le champ de la télémédecine (blog créé en 2016 : www.telemedaction.org).

Sa formation : outre sa formation médicale (doctorat de médecine en 1970) et spécialisée (DES de néphrologie et d’Anesthésie-réanimation en 1975), il est également juriste de la santé (DU de responsabilité médicale en 1998, DESS de Droit médical en 2002).

Missions :accompagnement de plusieurs projets de télémédecine en France (Outre-mer) et à l’étranger (Colombie, Côte d’Ivoire).

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Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.