Nouvel article proposé par notre experte, le Docteur Sophie SERGENT, Présidente de la « commission pharmacie clinique et exercice coordonné » au Bureau National de la FSPF (Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France). Elle assumait jusqu’en mars 2019 la double mission de coordonner les différents élus des URPS (Unions Régionales de Professionnels de Santé) de la FSPF et de porter les nouvelles missions des pharmaciens d’officine dans la négociation conventionnelle avec la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie).
N°3, Août 2019
A l’heure où nous évoquons les transformations majeures du système de santé à travers la LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé , le défi principal de l’organisation de la santé du 21ème siècle au sens large réside dans la manière dont les professionnels de santé utilisent et optimisent le temps qui leur est imparti, et ceci pour mieux prendre en charge les besoins croissant de la population, pour en dégager le temps nécessaire et l’optimiser, afin d’arriver à une efficience des soins compatible avec les attentes des citoyens et avec quels outils.
Un constat préoccupant de l’offre de soins pour notre territoire de santé
Le constat est aujourd’hui sans appel : si le nombre des médecins diplômés n’a jamais été aussi important selon les derniers chiffres disponibles du Conseil National de l’Ordre des Médecins. il s’avère que le temps médical fait défaut sur presque tous les territoires de la métropole et des DOM-TOM aujourd’hui, qualifiant le terme de désert médical comme le fléau principal identifié dans les réponses apportées par la population en lien avec le grand débat national .
Lors de ce grand débat de début 2019, si la question de la santé n’était pas posée en tant que telle, 20% des réponses apportées par les concitoyens concernaient en premier lieu une inquiétude sur l’accès aux soins ; pas de médecin traitant, un médecin pas disponible et pas joignable, pas de remplaçant, des hôpitaux de proximité qui ne jouent plus leur rôle ou qui disparaissent , des ruptures de médicaments, autant de sujets qui inquiètent une population vieillissante toujours plus en demande de soins.
Une enquête a de même été réalisée par le CNOP* (Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens entre février et mars 2019, recueillant 2076 réponses de pharmaciens de toute spécialité, montre que 94% des réponses stipulaient que les enjeux en matière de santé doivent avoir une place dans le grand débat.
Les pharmaciens interviennent pour 98% dans les soins de premiers recours à la population, au moins une fois par semaine, 28% au moins une fois par jour. Si le rapport du cabinet ASTERES « perspectives de « La santé 2030 », sorti en 2015, fait état d’une population vivant plus âgée et plus longtemps à l’horizon 2030 et signifie la place prépondérante de la télémédecine comme porte d’accès aux soins (juste devant l’officine de pharmacie), ce même rapport pointe du doigt l’importance du développement des maladies chroniques touchant une population qui de ce fait , vivra plus longtemps certes, mais pas en meilleure santé ; l’enjeu des maladies chroniques est acté ; l’enjeu du vieillissement également puisque de 20% de la population des actifs en 1980, la proportion des plus de 65 ans passera à 53% en 2050.(*rapport OCDE 25 avril 2019 «l’avenir du travail »).
L’édition 2018 de l’enquête de l’ARVAL* sortie en avril 2019 (*Association pour la Recherche sur les Systèmes de Valeur) met en avant le fait que l’altruisme est une valeur en progression depuis 1999, tant en ce qui concerne les personnes âgées, la maladie et le handicap. (cf journal le Monde du vendredi 26 avril 2019).
Efficience des soins, solidarité nationale, lutte contre la paupérisation et promotion de la santé sont des notions fondamentales auxquelles les patients et leur famille comme les professionnels de santé sont attachés.
A la fois on observe des besoins accrus et une forte adhésion à l’empathie et l’amélioration des pratiques pour une efficience des soins, à la fois on souligne un manque ressenti des « effecteurs du soins« à l’heure où l’immédiateté de la réponse dans l’échange et dans le partage de l’information s’avère incontournable car sociétale. Mais comment concilier deux courbes qui se croisent, l’une sur les offres en perdition, l’autre sur les demandes en progression, tout en gardant à l’esprit que la société évolue dans un monde où le numérique connait un essor* sans précèdent (*selon la déclaration de la ministre de la santé Agnès Buzyn ce jeudi 25 avril 2019, pour l’accélération du virage numérique en lien avec Ma santé 2022) ?
Le numérique en santé est-il la solution à ce défi du 21ème siècle qui sera tout autant un défi sanitaire, que sociétal et organisationnel ? Quelle est la place de la télémédecine dans ce nouveau paysage ?
D’où la pertinence de la notion nouvelle de télésanté incluant télémédecine et télésoin. Le numérique sera un outil des trois piliers effecteurs du parcours patient. Les trois piliers du parcours santé (et non pas seulement du parcours soins) sont indubitablement le monde hospitalier, le monde médico-social et le monde des professionnels de santé exerçant à titre libéral ou dans des centres de santé (plus communément appelés des professionnels de la ville).
La réussite d’une prise en charge du patient dans un schéma de parcours est bien une articulation au sein de ce trépied dont les répartitions d’interventions seront différentes selon la situation (personne âgée, personne fragile, patient handicapé, migrant, jeune en situation d’exclusion ou personne active et socialement intégrée, sénior robuste,….)
En fonction de la situation du patient :
- soit, les professionnels de la ville en majorité interviendront et le médico- social ne sera pas sollicité,
- soit au contraire le médico-social aura une place prépondérante dans l’intervention des acteurs, du fait de la situation de grande précarité subie par le patient pour lequel la santé et le soin passeraient après l’urgence sociale de trouver un toit, de la nourriture ou un travail.
Pour coordonner ces acteurs sur le territoire défini et correspondant au parcours du patient aujourd’hui, les outils d’échange et de partage permettent de répondre selon la situation à l’immédiateté de la demande.
Les principaux items à développer une fois le cadre posé sont ceux-ci :
- soins programmés et non programmés : complémentarité entre l’hôpital et la ville, le médicosocial en soutien
- le temps de réactivité dépend de la spécialité du professionnel de santé comme de sa situation,
- aucun outil à ce jour ne peut seul apporter la solution : l’interopérabilité des outils est LA solution
1) Les soins programmés et les soins non programmés : complémentarité entre la ville et l’hôpital, le médico-social en soutien.
Soins programmés
Les soins programmés se dispensent sur rendez-vous, programmés en fonction de critères multiples (urgence de la situation, disponibilité des acteurs, disponibilité des patients, situation familiale, disponibilité du plateau technique,…..)
- Ils s’exercent en ville auprès de spécialistes en médecine générale ou en autres spécialités (rendez-vous ou interventions), auprès d’auxiliaires médicaux et auprès des pharmaciens (entretiens pharmaceutiques, prise de mesure en orthopédie, prothèses mammaires,…). Chacune des trois catégories de professionnels de santé selon le CSP (professions médicales, pharmaceutiques et auxiliaires médicaux) exerce une proportion de son activité en soins programmés totalement différente selon le cas : les pharmaciens d’officine, par exemple, agissent pour 95 à 98% en soins non programmés, de par leur répartition démo géographique, leur plage horaire d’ouverture et par la réponse aux besoins instantanés des patients qu’ils assument au quotidien ; seuls 2 à 5% de leur activité concerneront des rendez-vous pour des entretiens pharmaceutiques, donc soins programmés ou le service de TLC dans leur local de confidentialité.
- Ils s’exercent également dans un établissement hospitalier, organisé en services de spécialités médicales définies, proposant des soins à la population d’un territoire identifié : il s’agit d’un établissement support de GHT (Groupement Hospitalier de Territoire)* ou d’un des établissements satellites des GHT du territoire français (* groupement hospitalier de territoire défini par la loi du 26/01/2016) , d’un hôpital de proximité, privé ou à but non lucratif, apportant également une compétence dans un ou plusieurs domaines. La plupart du temps et hormis dans le service des urgences, les soins qui y sont dispensés le sont de manière programmée : rendez-vous en consultation externe, préopératoire ou postopératoire, hospitalisation pour examen ou intervention chirurgicale, rendez-vous avec les équipes pluridisciplinaires dans le cadre d’éducation thérapeutique du patient,…….
La plupart du temps le patient sait qu’il doit se rendre dans le service concerné parce que son hospitalisation, de jour ou sur une période plus longue, a été programmée en amont : la prise en charge de ce patient est organisée et cette organisation nécessite l’intervention de praticiens de ville notamment pour des examens biologiques ou médicaux spécifiques à l’intervention en question.
L’utilisation des outils de la communication en santé, outils d’échanges et de partage de l’information se fait de manière naturelle, automatique et programmée : il s’agit de l’envoi par courrier ou par messagerie sécurisée des résultats d’examens ou d’une ou plusieurs ordonnances de prescriptions d’actes à réaliser avant l’hospitalisation ; la coordination des acteurs se fait dans un temps compatible avec les différents exercices des professionnels et la temporalité de l’intervention de chacun, même différente, n’impacte pas la réussite et l’efficience de la prise en charge du patient ; les éléments arrivant par messagerie sécurisée sont traités, stockés, archivés et transmis selon les besoin.
La préparation de l’hospitalisation peut être améliorée en incluant l’ensemble des acteurs dans le parcours patients et notamment l’information du pharmacien du patient d’une hospitalisation programmée ce qui permet à celui-ci d’ouvrir le DP si besoin ou le DMP ,*après accord du patient, l’édition de son historique thérapeutique si le DMP n’est pas ouvert, la diffusion d’un bilan de médication ou d’une revue de médication si cela s’avère nécessaire. Le DMP est un excellent outil de partage de l’information, quasiment en temps réel et correspond à celui qui permet l’immédiateté la plus en lien avec un partage d’informations lors d’un soin non programmé qui nécessite une réponse
rapide.
La temporalité des actes des différents acteurs, même différente selon ces derniers, n’impactera pas l’efficience de la réponse si le DMP est ouvert, alimenté et opérationnel : chaque acteur intervenant autour du patient pourra récupérer l’information nécessaire à la bonne prise en charge du patient, indépendamment de la disponibilité des autres acteurs de santé, et y déverser des informations utiles aux patients comme aux autres acteurs de la prise en charge..
Le pharmacien du patient peut gérer la demande d’information émanant de l’hôpital lorsque celle-ci arrive sur son mail sécurisé (ou non) grâce à l’interconnexion entre son logiciel métier, sur lequel il y passe la majeur partie du temps, et sa messagerie sécurisée.
Encore faut-il que la messagerie sécurisée de l’hôpital soit interopérable avec celle du pharmacien (et des autres professionnels de la ville).
L’interopérabilité de ces outils d’échange est aujourd’hui indispensable à l’exercice coordonné dans le parcours patient, sans laquelle les acteurs ne peuvent se parler. Le document est envoyé ou reçu sur une messagerie sécurisée à un temps T et le professionnel de santé prendra connaissance de ce document à un temps T+X dont la durée X dépendra de facteurs organisationnels (présence sur l’écran d’un signal de réception de mail, présence du professionnel sur le lieu de l’outil, accès de ce
professionnel à la messagerie en question, compétence des autres collaborateurs à le traiter, ……)
L’efficience de la bonne prise en considération de la demande se fera donc selon des critères organisationnels que les équipes devront définir ensemble :
L’immédiateté de l’échange est-elle compatible avec l’utilisation de la messagerie sécurisée dans un soin programmé ou non programmé, ou faut-il un outil de partage plus instantané comme le DMP ?
Les soins non programmés :
Les acteurs des soins non programmés sont ceux du premier recours qui peuvent instantanément ou dans un délai compatible avec la demande du patient prendre en charge celui-ci sans rendez-vous.
Ils ont la compétence des professionnels de santé formés à la demande et ont la capacité à exercer la réorientation en cas de besoin (exemple du triage pharmaceutique, exemple de la dispensation sous protocole ou de la prescription pharmaceutique), la dispensation d’un soin infirmier en cabinet ou la prise en charge directe en consultation libre sans rendez-vous (médecine générale) .
La prise en charge à l’accueil du service des urgences de l’hôpital constitue également une dispensation d’un soin par définition non programmé.
L’intervention d’un chirurgien ou d’un spécialiste est également un soin non programmé dans les situations d’accident ou d’incident grave mettant en jeu le pronostic vital : ce soin non programmé est une urgence, mais tous les soins non programmés ne sont pas d’un même niveau d’urgence.
Le besoin d’immédiateté de la population à recevoir une réponse à une demande de soins fait peser sur les services des urgences une pression financière et humaine qui n’est plus compatible avec une bonne organisation des parcours. Confondre urgence (ressentie) et soin non programmé est préjudiciable à l’équilibre du budget de la santé.
Les innovations organisationnelles en développement actuellement, les CPTS* (Communautés Professionnelles de Territoires de Santé), constituent une réponse adaptée aux demandes de soins non programmés dans lesquelles les acteurs du soin et de la santé en général s’organisent grâce à des outils numériques et des modes d’actions protocolisées pour répondre à cette immédiateté de la demande. (*rapport Thomas Mesnier mai 2018, *ACI CPTS )
Là encore l’alimentation du DMP du patient permet une prise en considération rapide des données du patient, sans tenir compte de la temporalité des différentes catégories de professionnels s’organisant autour de lui .Si le pharmacien , en facturation sur son logiciel métier , a accès rapidement à une information transmise par la messagerie sécurisée signalée par un pop-up, il pourra également alimenter le DMP du patient de données du fichier patient de son logiciel ; a contrario, le médecin en tournée dans son service ne réagira pas aussi rapidement à une demande d’informations d’un professionnel de la ville .
2) le temps de réactivité du professionnel dépend de sa spécialité et de la situation à l’instant
Les professionnels de santé du premiers recours ou des soins non programmés doivent répondre dans la journée voire dans l’heure à une demande d’intervention :
- intervention à domicile pour une IDE,
- intervention pharmaceutique sur une dispensation de médicament,
- intervention rapide au cabinet ou aux urgences.
Avoir à la disposition du professionnel un outil qui permet l’immédiateté de la réponse à un besoin de données de santé et que la solution numérique soit interopérable avec le logiciel métier du professionnel de santé est une situation idéale vers laquelle il faut tendre ; le DMP (Dossier Médical Partagé) en est un bon exemple.
D’autres outils de coordination permettant le support d’informations en santé existent également sur le marché et sont d’ors et déjà utilisés par les équipes de soins primaires et les CPTS (on peut citer Globule* et la plateforme Entr’Actes*)
Il pourra s’agir également de support numérique du télésoin *(Article 53 de la LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé) :
- télésoin pharmaceutique pour des soins majoritairement programmés (entretiens pharmaceutiques) ou non (télé expertise pharmaceutique ?),
- télésoin infirmier en programmé ou non et dont l’étude d’impact* publiée par le Ministère sur la Loi (13 Février 2019) projette un chiffre de 300 000 actes de télésoin IDE par an.
Ce point de collecte de la donnée, cet outil de partage de l’information permet à chaque acteur, en fonction de sa situation, de prendre et de mettre l’information pertinente pour la bonne prise en charge du patient sans attendre la réactivité des autres acteurs ; le téléphone restera de toute façon le moyen idéal de confirmer certains points, quand cela est possible.
En clair, une information à caractère urgent sur un soin non programmé ne trouvera pas crédit sur un support tel que la messagerie sécurisée qui ne sera probablement pas visualisée dans la temporalité nécessaire à la prise en charge.
Dans le soin programmé, pour préparer une sortie hospitalière après chirurgie ou chimiothérapie, l’envoi des documents par messagerie sécurisée sera un support de grande qualité si les messageries sont interopérables et les destinataires identifiés au départ.
3) Aucun outil à ce jour ne peut seul apporter la solution : l’interopérabilité des outils est LA solution
Outils d’échange et de partage, support numérique à la réalisation d’actes nouveaux, solutions technologiques innovantes, les progrès dans ce domaine sont exponentiels.
La messagerie sécurisée (MSS) est l’outil d’échange d’information dont le caractère d’immédiateté doit être évalué en fonction de la situation sous peine de perdre un temps précieux à la bonne prise en charge de la demande ;
Interopérabilité dans les logiciels métier des professionnels de santé, interopérable avec les autres messageries sécurisées, téléchargeable sur smartphone pour l’efficience de l’ambulatoire, la MSS permet de transmettre en toute sécurité des informations à caractère sensible comme les données de santé.
Le DMP est l’outil de partage de l’information en santé du patient ; il sera certainement le socle de base à d’autres dossiers patient dont la sécurité des données répondra demain au cahier des charges défini par le DG du dossier DMP et permettra probablement une interopérabilité avec ces derniers. Le DMP permet de recevoir les données du carnet de vaccination et toute autre information que le patient souhaite y mettre.
Les différents supports de téléconsultation, de télésoin, doivent également permettre aux différents acteurs de la prise en charge, que ce soit à l’hôpital en EHPAD ou en ville, de réaliser l’acte professionnel en toute sécurité et permettre le recueil et la transmission de l’information avec l’immédiateté nécessaire à la situation.
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Pour aller plus loin :
- Interview de Sophie Sergent sur AMELI.FR : « Notre CPTS est née d’un besoin de se parler entre professionnels de santé »
Nous remercions vivement le Docteur Sophie SERGENT, Présidente de la commission pharmacie clinique et exercice coordonné au bureau national de la FSPF (Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France). Elle assumait jusqu’en mars 2019 la double mission de coordonner les différents élus de l’URPS (Unions Régionales de Professionnels de Santé) de la FSPF et de porter les nouvelles missions des pharmaciens d’officine dans la négociation conventionnelle avec la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie), pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
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