N°3, Juillet 2019
Cet article a été rédigé en auteure principale par Alice ALBRAND (élève directrice d’établissement sanitaire, social et médico-social, Promotion 2019-2020 “Philippe CROIZON” , Vice-présidente de l’association EHESP Conseil. Responsable du pôle sanitaire de l’association des D3S, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP).
Cet article est extrait de son mémoire de Master 2 santé obtenu en 2018 (Major de promotion) sous la direction de Marc FRACHETTE (Master 2 CTERSAMS, Centre Euginov dirigé par le Professeur Véronique Zardet, IAE de Lyon School of Management, Université Jean Moulin, Lyon 3).
Les nouvelles méthodes de management sont aujourd’hui omniprésentes dans les discours qui entourent l’hôpital. Dans un cadre plus large de nouvelle gestion publique (NPM), les injonctions à la performance sont centrales et encouragent le développement de nouveaux modes de management : management Agile, Lean management, management socio-économique ou encore management par projet…
Ces méthodes constitueraient potentiellement des solutions miracles à tous les maux d’un milieu sanitaire, vu comme rigide et peu enclin à initier le changement. Mais que contiennent-elles vraiment ? Sont-elles efficaces ? Et surtout s’adaptent-elles réellement à un environnement aussi spécifique que l’hôpital ? Au final l’épistémologie managériale est-elle suffisamment développée dans nos organisations aujourd’hui fortement bousculées ?
Le management par projet fait partie de ces méthodes, dites « nouvelles », qui suscitent un certain intérêt, voire des attentes. S’agit-il d’un concept supplémentaire davantage marketing qu’opérationnel, ou est-ce une véritable ingénierie managériale qui mérite l’attention des décideurs hospitaliers ?
Notre hypothèse est que le management par projet représente une plus-value pour l’univers hospitalier, même s’il nécessite une indispensable acculturation pour bien l’appréhender et en tirer tous les bénéfices.
Le management est-il un enjeu majeur des organisations de santé ?
Le management est un domaine qui oscille entre des fondements et des évidences intellectuelles, une technicité certaine et qui se trouve sans cesse complexifié par de propositions conceptuelles sans cesse renouvelés.
Paul VALERY affirme que la liberté est « un de ces détestables mots, qui ont plus de valeur que de sens, qui chantent plus qu’ils ne parlent ». Par cette phrase, il suggère que la liberté est certes une notion emblématique mais bien souvent galvaudée. En effet, utilisée de manière usuelle comme un étendard, son interprétation et sa réalisation concrète apparaissent pourtant bien difficiles.
En paraphrasant Paul Valéry, nous pourrions appliquer cette notion de manque de sens au management. Bien que le management soit omniprésent dans les organisations et notamment dans les organisations de santé, ce terme apparaît obscur. C’est une sorte de « boîte noire » où s’entremêlent des stratégies, des rapports de pouvoir et des processus décisionnels complexes. En outre, son usage doit composer avec des personnalités, des méthodes, des cultures et des représentations diverses. Il constitue ainsi un mot que nous pourrions qualifier de « valise ». Il est non seulement caractérisé par son omniprésence mais aussi, paradoxalement, à travers son ambivalence puisque c’est un ensemble de concepts finalement mal maitrisés.
Ce brouillage des cartes laisse bien souvent croire que le management n’est pas une science en tant que tel et qu’elle est constituée uniquement de présupposés et d’évidences. Le management est alors vu comme une matière qui relève davantage du « bon sens » et de capacité intrinsèque à certains individus qui seraient dotés d’un leadership inné.
Pourtant à notre sens, le management est une science bien plus technique et complexe qu’il n’y paraît.
A ce constat, se surajoutent des principes managériaux et des recommandations qui se renouvellent sans cesse. Les typologies managériales évoluent avec une temporalité rapide et à peine ont –elle commencé à être mises en œuvre à l’hôpital, qu’elles sont déjà obsolètes. De plus, ces théories sont très souvent issues de l’étranger (comme le Lean management) et du milieu industriel et commercial et difficilement applicables telles quelles dans le milieu sanitaire. Enfin, ces nouveaux modes de management sont de plus en plus « marketés » et finalement ils ne sont pas tellement nouveaux et originaux sur le fond, mais plutôt présentés d’une autre manière sur la forme. Ils ne sont donc pas tellement innovants ni robustes.
Cela amène également à se poser la question de l’intérêt de la nouveauté à tout prix. Par essence ce qui est tendance est-il forcément bien ou efficient ? Remettre en question cette idée invite à ne pas se perdre dans la logique marketing, vendeuse du dernier concept de management à la mode et mal maîtrisé, et de bien penser que le management est un moyen et non pas un but en soi.
Actuellement, tout le monde parle de management à l’hôpital, celui-ci devient alternativement le cœur des problèmes, puis le centre névralgique où se puisent toutes les solutions. En effet, s’il forme un enjeu majeur des organisations de santé, il reste encore largement inexploité, sans doute car il est pour beaucoup insaisissable dans sa totalité et que les subtilités de sa pratique demeurent peu accessibles. On peut aussi imaginer que l’extrême hétérogénéité des concepts au regard des faibles résultats observés sur le terrain laissent à penser à défaut de leur solidité et à une faible qualité de mise en œuvre.
Le management par projet une opportunité intéressante
Le management par projet parait être une opportunité intéressante dans un environnement sanitaire particulièrement exigeant, autant du point de vue de la qualité de la prise en charge des patients que de l’équilibre financier.
C’est un secteur qui se trouve actuellement confronté à de profonds questionnements et reconfigurations et qui doit satisfaire des attentes toujours plus croissantes. Il vit actuellement de profonds bouleversements organisationnels et culturels qui rendent de plus en plus prégnante la logique de performance (augmentation d’activité et réduction des effectifs par exemple) et de rentabilité (taux de marge et étude de marché par exemple). Ces modifications qui rythment les évolutions hospitalières sur les dix dernières années conduisent à une souffrance au travail, du turn-over, de l’absentéisme et des difficultés de recrutement. Pour Jean De Kervasdoué (L’hôpital, 2015) économiste de la santé, la crise du système de santé est due à une perte de sens, née de l’inadaptation entre l’idéologie des professions médicales et paramédicales et la réalité de leur travail.
Le management par projet constitue une des pistes possibles de préconisations endogènes (au sens où elles sont produites par la structure elle-même, en dehors de tout apport extérieur) pour répondre à l’ensemble des enjeux auxquels sont confrontés ces établissements. Il peut ainsi être un outil pertinent de réforme, même s’il n’est pas le seul possible. Le management par projet a de nombreux atouts car il permet d’être en accord avec les différents enjeux auxquels sont confrontés ces établissements.
Les organisations hospitalières et médico-sociales extrêmement cloisonnées entre ses structures et métiers méritent un mode de management qui facilite concrètement la transversalité. Une solution peut consister en l’intégration progressive du mode projet par itérations entre recherche et pratique sur le terrain, correctement synchronisées entre enjeux stratégiques et réalités opérationnelles du soin.
Le management par projet est un levier d’innovation et de transformation incrémentale en lien étroit avec son environnement. De plus, il apparaît être en mesure de réconcilier la qualité de prise en charge, l’efficience et la qualité de vie au travail. En particulier, cette approche se révèle pertinente pour lutter efficacement contre la perte de sens que subissent les professions soignantes, paramédicales et médicales. Enfin, il permet une plus grande efficacité opérationnelle des initiatives stratégiques.
Le management par projet répond ainsi aux nombreuses attentes que connaissent les structures sanitaires: augmenter la performance, transformer les organisations, donner de nouveau du sens aux professionnels.
De plus, il pourrait permettre à l’hôpital d’être davantage précurseur que résilient. En effet, l’hôpital est très certainement une des institutions publiques qui s’est le plus adaptée ces dernières années. Il y existe un mouvement continuel d’évolution des organisations, des connaissances, des modalités de prise en charge, de gouvernance, de financements, … Néanmoins ces mutations constantes sont davantage subies que pilotés. Ces structures bénéficient d’une capacité d’absorption du changement hors du commun mais assez peu d’innovation organisationnelle et d’intégration managériale.
Les bonnes conditions pour mettre en place le management par projet à l’hôpital :
Sur le terrain, malgré le volontarisme de certains dirigeants et les attentes des collaborateurs, la mise en œuvre effective de ce type de gestion demeure parcellaire et peu performante, en grande partie à cause d’un manque de compétences spécifiques et techniques qui seraient adaptées à ces organisations particulières.
Notre hypothèse est que le management par projet ne peut se concevoir sans interroger à la fois, l’ingénierie de projet, le management de projet et la sociologie des organisations. Il s’agit d’un triptyque vertueux où les différents éléments sont en interactions constantes.
En effet, ces trois notions se comprennent mieux ensemble que séparément. Si nous regardons chacune d’elles individuellement, il n’est pas aisé de pouvoir mettre en œuvre une conduite de projet efficace. C’est la compréhension du triptyque dans sa globalité qui donne une perspective au management par projet. Cette articulation le rend potentiellement efficace et pertinent.
Figure 1: Triptyque vertueux du management par projet
Cerner les contours de ces notions est un préalable à une appréhension de leur imbrication et de leur influence réciproque.
Les techniques et les outils de l’ingénierie de projet sont nécessairement mis en œuvre et pilotés par des êtres humains, dont les pratiques managériales sont déterminantes dans l’accompagnement et la diffusion de la méthodologie. C’est l’association d’un protocole rigoureux de gestion de projet et de procédés de management adaptés qui permet une conduite de projet optimale. Elle constitue une première étape vers le déploiement d’un management par projet. Fiabiliser l’ingénierie de projet dans une organisation ne trouve de sens que si un management approprié le fait vivre.
De même, le niveau d’intégration faible du management par projet dans les structures sanitaires trouve des sources d’explications en appréhendant leurs organigrammes. Ceux-ci sont essentiellement pyramidaux et divisionnels ce qui grève largement leur capacité d’agilité. Les sphères administratives comme soignantes sont très cloisonnées, en leur sein et entre elles. Les organisations sont d’abord subdivisées par grandes catégories : soignants, administratifs et techniques. Elles sont également partagées par fonction (médical, paramédical par exemple). A cela s’ajoute des silos par spécialités et par unités, qui coexistent avec des services transversaux (pharmacie, communication, informatique).
Ces compartiments multidimensionnels sont à l’origine de beaucoup de dysfonctionnements, dès lors qu’on se situe à cheval entre deux silos.
Ces organisations sont aussi composées d’une forte concentration des pouvoirs, donnant lieu à une forme hiérarchique dans laquelle toutes les informations convergent vers les échelons supérieurs pour une prise de décision centralisée. Sachant que cette hiérarchie est double (médicale et administrative).
La forme des organisations a donc un impact majeur sur la pérennisation du mode projet. Les structures organisées par processus déploient plus facilement et efficacement le management par projet (PMI, 2015).
On désigne généralement une organisation comme « agile » lorsqu’elle présente de fortes capacités d’adaptation. Elle est capable de se transformer très rapidement au sein d’un environnement mouvant aussi bien politique, qu’économique, technologique ou réglementaire. Elle bénéficie d’une importante résilience, ce qui lui permet de se transformer au rythme des modifications de sa stratégie, de ses changements structurels ou de l’adaptation de ses pratiques opérationnelles. Elle prône une performance pérenne fondée sur l’ajustement permanent.
La mise en place d’organisations agiles dans les secteurs sanitaire et médico-social est toutefois encore largement chimérique. Pour qu’elle puisse devenir une réalité, il apparaît pertinent de consolider la conduite de projet en amont, pour dans un deuxième temps transformer les organisations de l’intérieur.
Figure 3: Influence de la conduite de projet pour transformer les organisations et mettre en place le triptyque vertueux du management par projet
Le management par projet ne devient alors pleinement efficace que :
- si l’ingénierie de projet est maîtrisée et appliquée de manière rigoureuse,
- si le management pratiqué est adapté et efficace
- si les organisations sont agiles.
Les phases d’implémentation du management par projet :
Une mise en œuvre progressive est essentielle à l’adoption du management par projet dans les structures sanitaires et médico-sociales. Il existe 3 étapes d’implémentation du management par projet au sein des structures sanitaires et médico-sociales.
La première étape consiste à développer l’ingénierie de projet au sein de l’établissement. Sur le terrain, nous avons pu constater une méthodologie d’ingénierie de projet peu rigoureuse, artisanale et inégale, qui ne fournit pas les bases optimales d’une conduite de projet réussie. En effet, des projets se construisent dans les structures sanitaires et médico-sociales, néanmoins, ils se réalisent de manière éparse, très hétérogène, souvent incomplète et non coordonnée. Ce phénomène révèle un manque de savoir-faire en termes d’ingénierie de projet. Seule une conduite de projet rigoureuse, à la manière d’un protocole de recherche ou d’un protocole de soins, est réellement efficace.
A notre sens on peut déterminer 3 phases chronologiques fondamentales dans un projet : La conception, la mise en œuvre et la clôture (évaluation et valorisation), qui représentent le cycle de vie du projet. Fruit de nos recherches-interventions, nous avons structuré et testé un outil d’ingénierie de projet (canevas de gestion de projet). Il permet ainsi de palier l’incomplétude et l’hétérogénéité des projets dans les organisations sanitaires et médico-sociales. Elle conduit à améliorer leur efficience, car la mauvaise réalisation d’une de ses étapes a nécessairement des répercussions sur la suivante (effet domino ou boule de neige). Ce canevas s’articule avec de nombreux autres outils satellites, originaires par exemple du Lean Management ou du Mangement socio-économique.
Il constitue donc une approche rigoureuse mais aussi suffisamment souple et adaptable pour que les acteurs puissent se saisir pleinement du mode projet et semble conforme à la culture de ces établissements.
La deuxième étape pour mettre en place le management par projet consiste à mettre en place un management capable d’animer le canevas. C’est en premier lieu le développement de savoir-faire relationnel qui apparait capable de mettre en perspective et de faire vivre l’aspect technique de l’ingénierie de projet.
La troisième étape consiste à modifier des organisations en allant vers plus d’agilité pour renforcer les apports du management par projet. En effet, la propagation du modèle d’agilité organisationnelle qui permettra de capitaliser pleinement cette modalité de gestion particulière.
Les risques propres au management par projet
Gilles Garel (2011) affirme que le management par projet à une « face cachée ou un côté sombre ». En tout état de cause, il ne faut pas occulter les risques inhérents à cette méthode de gestion, mais mieux les connaître pour mieux les appréhender et les maîtriser.
Tous d’abord, ces risques peuvent être intrinsèques au management par projet. En effet, ce mode de gestion incarne symboliquement le mythe d’un management exaltant, se construisant autour d’une multitude de projets, favorisant l’autonomie, la responsabilisation et l’implication des acteurs. « Le vocabulaire même du management de projet est connoté : le dépassement de soi l’emporte sur le stress, l’animation ou le coaching remplacent l’autorité, le pilotage se substitue au contrôle ».
Ce discours managérial « idyllique » ou en tout cas orienté, participe d’un mécanisme d’idéalisation, alors que le projet peut être aussi bien moteur que destructeur en fonction de sa conception et de son utilisation. Par exemple, le projet génère des déstabilisations spécifiques, comme celui du « deuil » qui a lieu pendant et après la phase de clôture du projet, ou encore l’excès d’implication des collaborateurs du projet qu’il soit souhaité ou subit.
Il ne doit pas être un mot qui « chante » comme le dit si bien Paul Valéry, mais un mode d’ingénierie managériale qui s’est doté des moyens nécessaires à son déploiement, et qui à cet effet, à déterminé les points de vigilance qu’il se doit de respecter.
Par ailleurs, ces risques peuvent également provenir des professionnels avec des défauts d’acceptation, d’adhésion à l’introduction d’une nouvelle approche en rupture avec la culture dominante dans les établissements de santé. En effet le dispositif de management par projet, constitue une révolution copernicienne du travail, avec l’abandon du fonctionnement hiérarchique et pyramidal au profit d’une double autorité, hiérarchique verticale (de direction) et fonctionnelle horizontale (de projet), parfois paradoxale. Les organisations de travail se font et se défont au gré des projets ce qui induit nécessairement plus de mobilité et d’adaptabilité du personnel, et plus d’instabilité ; la gestion dans son ensemble s’en trouve également modifiée: ressources Humaines, pilotage financier, approche de la qualité, incitant à une réorganisation générale du fonctionnement, faute de quoi le management par projets restera à un faible niveau d’intégration, avec une superposition de structures organisationnelles peu agiles épuisant l’énergie des personnels à faire avancer les projets.
Le management par projet est également basé sur l’émergence d’une remise en question permanente des approches, des méthodes et des pratiques, pour les faire évoluer.
Il introduit aussi une culture de résultats collectifs, qui sont la conséquence de réalisations individuelles multiples qui se réalise hors des solidarités reposant sur les corps de métier.
Enfin, « le management par projets est, du fait de cette culture, un mode de gestion exigeant pour lequel il faut être formé et qui doit être accompagné » (Jancourt et Simart, 2015).
Pour Gilles Garel (2011), « la diffusion du management de projet doit aller de pair avec la compréhension et le contrôle de ses effets sur les acteurs et sur leurs organisations. Le projet peut être un mode très efficace de l’action collective, mais suppose des moyens, des ressources, des compétences, des outils, une reconnaissance ».
Il ne s’agit donc pas de se contenter d’invoquer le mode projet de façon incantatoire, encore faut-il se donner les moyens de le mettre en œuvre d’une manière qui réduise les risques.
Il ne faut pas oublier que l’on ne peut pas mettre en place un mode de gestion trop mécaniste, car ces structures travaillent au service de l’Humain (les patients). La standardisation à l’extrême ne paraît pas être en mesure d’apporter toutes les solutions avec une production instable et la gestion de plusieurs temporalités : urgence, semi-urgence et chronicité.
Il faut enfin faire attention : le management n’est pas un but en soi mais plutôt un moyen d’atteindre un objectif. Développer le management par projet dans un hôpital doit donc nécessairement servir une ambition plus large.
Pour conclure, le management par projet représente une opportunité pour les structures sanitaires à la condition qu’il soit appréhendé d’une manière globale et structurée. « À l’image de nombreuses organisations privées, publiques ou parapubliques, les structures sanitaires, ont subi d’importantes mutations les contraignant à une adaptation constante de leur fonctionnement et à un effort permanent de modernisation et d’optimisation de leur système de production et de leurs ressources. Ces mutations se sont accompagnées du constat partagé d’une nécessaire et rapide adaptation aux évolutions des environnements » (Jancourt et Simart, 2015, op.cit.). Cette nouvelle donne économique, sociale et organisationnelle, conduit à renouveler le management stratégique propre à ce type de structure.
Le management par projet est un moyen de répondre collectivement à ces nouveaux défis de manière performante. Il fait évoluer le management dans l’organisation, mais aussi les structures, il réduit les délais, les coûts et améliore la qualité de prise en charge et la motivation des équipes. C’est une méthode de changements continus qui s’adapte aux nouveaux défis et qui s’intéresse à la fois au présent et au futur tout en tirant des leçons du passé.
Le triptyque proposé a été modélisé dans les organisations de santé et s’adapte à leurs contraintes. Il n’est pas issu de l’industrie, au contraire il a été élaboré sur-mesure pour le secteur sanitaire.
Le management par projet peut être l’opportunité de partir de leurs savoirs faire et de leurs atouts, pour transformer les organisations. Il s’agit de ne plus subir l’environnement interne et externe mais à le maîtriser, mais aussi de redonner aux personnels soignants et administratifs l’envie et le sens qu’ils perdent parfois de vue.
Le mode projet modifie la vision et la gestion de travail, il met le potentiel humain au cœur de son système et le valorise.
Pour aller plus loin :
DE KERVASDOUE, (2015). L’hôpital. Presses Universitaires de France, « Que sais-je ? ».
PMI, (2015), Capter la valeur de la gestion de projet, Etude Pulse of the Profession.
GAREL, (2011).Qu’est-ce que le management de projet ? Informations sociales, 5, n° 167, p. 72-80.
Elève directrice d’établissement sanitaire, social et médico-social, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP). Vice-présidente d’EHESP Conseil. Responsable du pôle sanitaire de l’association des D3S. Création de l’Association Malysc – Association des Masters Lyonnais de Sciences Politiques
en collaboration avec :
Docteur en Sciences de Gestion (PhD), Dirigeant SAS Cap O2, Intervenant-Chercheur ISEOR , Magellan, Lyon 3, Chargé d’Enseignement, IAE Lyon, Université Jean Moulin
Jean-Luc STANISLAS, Fondateur (à gauche) et Julien LEVAVASSEUR, Président de la plateforme média digital d’influence ManagerSante.com (à droite) ont tenus à remercier chaleureusement
Alice ALBRAND (élève D3S 2019/2020 à l’EHESP, Promotion 2019-2020 “Philippe CROIZON” , Vice-présidente de l’association EHESP Conseil et responsable du pôle sanitaire de l’association des D3S, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP)
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