N°9, Avril 2018
« On dit des cicatrices qu’elles referment, en les comparant plus ou moins au comportement de la peau. Il ne se passe rien de tel dans la vie affective d’un être humain. Les blessures sont toujours ouvertes. Elles peuvent diminuer jusqu’à n’être plus qu’une pointe d’épingle. Elles demeurent toujours des blessures. Il faudrait plutôt comparer la trace des souffrances à la perte d’un doigt ou à celle d’un œil. Peut-être, au cours d’une vie entière, ne nous manqueront-ils vraiment qu’une seule minute. Mais, quand cette minute arrive, il n’y a plus aucun recours. » Scott Fitzgerald Tendre est la nuit
Comment le corps manifeste-t-il les symptômes de la douleur chronique ?
C’est une évidence de rappeler que notre psychisme interagit en permanence avec notre corps. Nous n’éviterons pas cette évidence en ce qui concerne la douleur. Psychisme et corps grandissent ensemble depuis notre naissance, agissent l’un sur l’autre. Lorsque l’organique est sur le devant de la scène, cela ne veut pas dire que le psychisme ne joue aucun rôle. Lorsque tout a l’air psychologique, c’est quand même dans un corps que le théâtre se joue.
Les médecins dans leur pratique quotidienne peuvent faire appel à une classification très simple divisant les patients en deux catégories :
- le bon patient qui guérit vite, sans souffrir ou sans parler de sa souffrance.
- Le deuxième patient est présenté, lorsqu’on nous l’envoie en consultation spécialisée, soit comme un « cas passionnant » soit comme un « emmerdeur ». C’est le mauvais patient, celui qui fait des complications, qui oppose sa douleur récalcitrante à la panoplie de traitements et qui vient dire son insatisfaction consultation après consultation.
C’est souvent grâce au concept-poubelle « psychosomatique » que se règle de manière lapidaire cette difficulté. Praticiens désemparés et patients désappointés échappent, grâce au terme psychosomatique, à l’accablement d’une impasse thérapeutique.
l’apparition de troubles, de symptômes ou de maladies somatiques en réponse à des contraintes psychiques ou affectives est une constatation de bon sens. Les patients ne se privent pas de ces raccourcis rapides : « mon mari est mort, ca m’a déclenché mon cancer », « je fais un ulcère avant chaque examen ».
Le lien de causalité entre le psychique et le somatique est également ancré dans la tradition scientifique positiviste.
Pour les médecins, certaines maladies ont été effectivement réexaminées sous l’influence de la médecine psychosomatique, comme relevant d’une causalité psychologique. Ce sont les grands syndromes classiques : l’ulcère à l’estomac, l’asthme, la recto-colite hémorragique….En dehors de ces quelques maladies, le médecin est toujours à la recherche d’un facteur pathogène extérieur au corps. La vie psychique est pensée en terme d’activité cérébrale visible à l’IRM.. On ne soulignera jamais assez la prépondérance de la fonction visuelle dans l’approche scientifique. Le visible est mesurable donc vrai, les faits psychiques sont invisibles donc soumis à caution. La souffrance est effectivement radio-transparente et ne s’exprime que dans un dialogue intersubjectif.
Pourquoi le patient douloureux est-il adressé chez le psy ?
Beaucoup de ces patients sont adressés chez le psy parce qu’ils ne collent pas aux connaissances classiques sur la douleur, qu’ils échappent aux traitements antalgiques. Ils arrivent étiquetés simulateurs, hystériques, revendicateurs.
Pour arranger le tout, les psys ont une classification aussi.
La position des psychanalystes n’est pas très différente de celle des médecins. Le différent entre eux est quantitatif. Si pour les médecins, certaines maladies seulement sont étiquetables psychosomatiques, pour les psychanalystes, toutes les maladies organiques relèvent d’une causalité psychique. Le psychisme y est toujours pour quelque chose dans la mise en route des processus biologiques.
Pour certaines écoles, toutes les somatisations ont un sens, le symbolisme est partout et le modèle de l’hystérie de conversion se généralise. Les maladies de peau relèvent de tendances exhibitionnistes, la crise d’asthme est un cri d’amour à la mère mais étouffé, la colique néphrétique est due à un mauvais calcul, la hernie discale survient quand on en a plein le dos. Où la somatisation irait-elle se loger si le patient en avait plein les bottes ? dans la semelle ou les contreforts ? (SAPIR,VALABREGA, REICH..)
Il y a peu de simulateurs mais par contre des patients à la structure de personnalité hystérique qui théâtralisent leur douleur bien réelle car ils théâtralisent tout.
Il y a quelques revendicateurs, certains plus légitimes qu’on ne le croit quand on étudie leur dossier, d’autres qui nourrissent ainsi leur paranoïa.
Il y a surtout la masse des patients qui tiennent sur leur douleur un discours très envahissant, dont la douleur s’est, au fil du temps amplifiée, enkystée, aggravée, déformée, dénaturée, au fil des traitements essayés mais mal appliqués, mal expliqués, au fil des thérapeutes se contredisant les uns les autres, grillant ainsi les chances réelles d’aider leur patient.
Existe-t-il des thérapeutiques efficaces ?
Une panoplie thérapeutique, si elle est mal utilisée, ne donne pas sa pleine mesure et renforce le découragement du patent.
Des évidences trop souvent oubliées doivent rester présentes à l’esprit :
le patient : si nous comparons l’être humain au tableau peint sur une toile, ce dernier peut bien sur varier à l’infini suivant l’inspiration des peintres. Mais le cadre, la trame, la nature de la gouache jouent aussi leur rôle. Ils représentent notre structure profonde.
Deux tableaux à l’apparence identiques peuvent être peints sur des matériaux très différents, à la solidité variable.
- On peut bien sur garder à l’esprit que certains structures psychiques sont plus enclines à présenter des symptômes organiques que psychiques, mais il faut aussi garder présent à l’esprit que, dans des circonstances extérieures particulièrement traumatisantes, nous pouvons tous atteindre le point de rupture. (ex : des bombardements à Londres) Quelque soit notre solidité, nous pouvons tous nous retrouver en face de la situation que nous ne pouvons pas assumer et basculer dans un syndrome douloureux. Gardons nous de ranger les patients trop vite dans des tiroirs.
La physiologie : elle est incontournable. Elle obéit à des lois précises que l’on commence à mieux connaître et maîtriser même si les vieux acquis se détruisent difficilement.
Malgré toutes nos connaissances, soyons honnêtes, devant une douleur, nous cherchons encore la lésion visible. Si elle est minime, ancienne ou absente, le soupçon psy s’infiltre immédiatement dans nos esprits. L’oligarchie du visuel dans notre médecine est néfaste. Tout ne se voit pas grâce aux examens complémentaires.
L’éducation : Il est illusoire de penser que le patient appréhende son expérience douloureuse avec l’anatomie neutre et objective du neurophysiologiste. Les antécédents culturels exercent une influence considérable sur la perception de la douleur et encore plus déterminante sur le niveau de tolérance.
Comment comparer l’intense manifestation verbale, gestuelle, émotionnelle du méditerranéen avec la retenue tout aussi intense de l’Asiatique ?
Le courage n’a rien à y voir. C’est malheureusement souvent en fonction de notre propre mode de fonctionnement que nous évaluons celui du patient, que nous trouvons ou pas qu’il exagère, bref que nous portons un jugement moral..
L’éducation parentale modifie la sensibilité, l’augmente ou l’inhibe suivant la valeur accordée à la douleur.. Quelle est la réponse des parents aux bobos de l’enfant ? Est il câliné, gâté lorsqu’il souffre ? En retire-t’il des bénéfices secondaires inoubliables ?
Peut-on apporter alors une signification de la douleur ?
Nous sommes des êtres de langage et de symbole, pas simplement une mécanique de voies nerveuses. Sur ces voies passent des influx d’informations qui s’associent à de plus anciennes, réveillant les souvenirs des expériences douloureuses, doublant l’information sensitive de tout notre histoire subjective. C’est ainsi que la douleur prend irrémédiablement un sens dans la vie du patient, ce sens venant interférer avec la réalité éventuelle de cette douleur qui devient impossible à isoler.
Comment isoler chez cette patiente la douleur due à une simple contusion de la main et du bras droit, de la souffrance d’avoir sur ce même bras, des années auparavant, porté un enfant jusqu’à ce qu’il meure ?
Comment isoler chez ce patient la douleur fantôme apparue en quelques secondes lorsqu’il voit pour la première fois sans pansement sa main amputée du fait que cette première fois est aussi la première confrontation avec sa nouvelle image corporelle ?
Métamorphosé par son expérience douloureuse, le patient qui vient consulter a déjà mis en échec plusieurs thérapeutes et se présente souvent avec une longue histoire de traitements ratés, de diagnostics dans lesquels il est enfermé et dans lesquels il enferme le nouveau praticien. Son discours sur sa douleur a tout envahi, est formulé de manière informe. Les traitements mal expliqués, et encore proposés sont souvent rejetés en bloc.
C’est dire l’importance de cette première consultation qui doit permettre de transformer un patient passif et déçu en collaborateur actif. Il faut revoir toute l’histoire de l’apparition de la douleur maladie, recenser les traitements essayés, relever pied à pied les points positifs. Il faut avant tout investir le patient. Le douloureux chronique a perdu son énergie, sa croyance dans la médecine. C’est d’abord dans le désir qu’a le thérapeute de le voir guérir qu’il va puiser l’envie de s’accrocher au traitement proposé. Il est également illusoire de penser traiter un patient sans pallier les effets iatrogènes de notre système médical.
Un contact permanent doit être établi avec les médecins, traitant, conseil, du travail…
Lire la suite de cet article le mois prochain…
Nous remercions vivement notre spécialiste, Marie PEZE , psychanalyste et docteur en psychologie, ancien expert judiciaire (2002-2014), est l’initiatrice de la première consultation « Souffrance au travail » au centre d’accueil et de soins hospitaliers de Nanterre en 1996. À la tête du réseau des consultations Souffrance et Travail, ouvert en 2009 le site internet Souffrance et Travail, pour partager son expertise en proposant sa Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l’auteure :
Docteur en Psychologie, psychanalyste, expert judiciaire près la Cour d’Appel de Versailles. Responsable de l’ouverture de la première consultation hospitalière « Souffrance et Travail » en 1997, responsable du réseau des 130 consultations créées depuis, responsable pédagogique du certificat de spécialisation en psychopathologie du travail du CNAM, avec Christophe Dejours. En parallèle, anime un groupe de réflexion pluridisciplinaire autour des enjeux théorico-cliniques, médico-juridiques des pathologies du travail qui diffuse des connaissances sur le travail humain sur le site souffrance-et-travail.com Bibliographie : Le deuxième corps, Marie PEZE, La Dispute, Paris, 2002. Ils ne mouraient pas tous mais tous étaient frappés, Pearson, Paris, 2008, Flammarion, collection champs en 2009 Travailler à armes égales, Pearson, 2010 Je suis debout bien que blessée, Josette Lyon, 2014
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les 29>31 Mai 2018
