Article proposé par notre experte, Régine ROCHE , Directrice d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, anciennement Chargée de mission auprès du ministère des solidarités et de la santé, dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD, Docteure en Sciences de Gestion.
N°3, Juillet 2021
Quel atout représente le numérique dans le processus de territorialisation du système de santé ? Comment proposer une offre de soins adaptée aux besoins de la population ? Quels chantiers de travail ouvrir collectivement pour accompagner la résilience des territoires face aux futures crises ? C’est pour répondre à ces interrogations qui posent en filigrane la question de la pérennisation des organisations sanitaires, que nous allons nous intéresser à l’aune des transformations souhaitables et structurantes en émergence, à son impact sur l’évolution de l’offre médico-sociale pour personnes âgées.
Incidences et défis liés au contexte de la crise sanitaire
Il va sans dire que la crise sanitaire a eu le mérite de favoriser l’expérimentation accélérée de nouvelles pratiques organisationnelles dans le secteur médico-social, notamment les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), et de renforcer l’importance du management de proximité, plus à même de gérer et faire remonter les problématiques locales pour une adaptation rapide. Les organisations ont été mises au défi de s’ajuster très rapidement pour faire face à l’urgence et ont dû rompre avec une culture managériale très hiérarchique fondée en grande partie sur le « commandement et le contrôle ».
Avec l’interconnexion des crises – sanitaire, économique, sociale, environnementale – l’ensemble des parties prenantes de l’écosystème de santé a été appelé à trouver d’autres moyens pour faire exister et assurer la cohésion du corps social, organiser l’intelligence collective dans un monde où le travail à distance est devenu structurellement la norme. Car en revalorisant le rôle de la proximité, la crise sanitaire a obligé les organisations du secteur médico-social pour personnes âgées à s’engager à une plus grande humanisation de leur gestion, avec de nouvelles formes d’organisation et de vie au travail, et à une raison d’être et un modèle économique plus soucieux de la nature, du genre et de l’équité sociale pour répondre au renforcement de plusieurs grandes tendances sociétales.
Les questions d’identité, de mission du « Qu’est-ce que nous faisons ensemble ? » se posent désormais avec d’autant plus d’acuité qu’en plaçant les besoins de l’usager au cœur de la prise en charge, la crise sanitaire a créé de nouvelles synergies d’action entre les acteurs de terrain et fait de la logique de complémentarité de l’offre de soins un enjeu de survie du secteur. L’enjeu à présent est non seulement de dépasser la simple mise en réseau ou coopération entre acteurs pour rentrer dans une logique plus poussée de coordination, mais surtout d’inscrire stratégiquement les organisations du secteur médico-social pour personnes âgées dans les objectifs d’une territorialisation de la réponse aux besoins de prise en charge de l’usager. Si cette évolution de l’action publique (Gaudin, 2004, p.159) qui fait écho à une approche territoriale, multi-acteurs et émergentes des problèmes publics, constitue une rupture, elle devient dorénavant l’un des buts ultime de la conduite de l’action publique locale (Weick et Roberts, 1993).
Dans un tel contexte, questionner la gouvernance territoriale revient à s’interroger sur la nécessité d’une cohérence entre compétence territoriale et légitimité d’action, autrement dit sur les logiques d’acteurs à l’œuvre dans le processus de territorialisation des politiques publiques, mais également sur le caractère innovant des dispositifs utilisés pour territorialiser l’action publique. Portée par les acteurs de l’économie sociale et solidaire (ESS), la coopération dans le secteur médico-social met l’accent sur un intérêt à agir en commun des acteurs de terrain, mais surtout sur le pari de l’hybridation avec d’autres pratiques de gestion ayant à cœur de renouveler l’action publique locale en misant sur les partenariats public-privé. Si cette tendance s’est trouvée renforcée par la crise sanitaire avec le renversement de la logique de place au profit d’une logique de parcours individualisé, elle met surtout en exergue la nécessité d’une transformation numérique du secteur pour faciliter sa mutation.
Organiser en deux parties, l’objectif de notre réflexion est de déterminer dans quelle mesure l’outil numérique est-il un levier de territorialisation de l’offre médico-sociale pour personnes âgées.
Pour ce faire, la focale est tout d’abord mise sur la planification sanitaire en tant que démarche d’analyse prospective préparant le déploiement de l’outil numérique. Ensuite une reconsidération des dimensions du territoire est faite afin de proposer un modèle d’offre médico-sociale pour personnes âgées, articulant la dichotomie entre territoire de santé et territoire d’action, et prenant en compte les spécificités de l’outil numérique dans le processus de territorialisation.
DE LA NECESSITÉ DE DIGITALISER POUR MIEUX SOIGNER…
A la croisée des chemins, le secteur médico-social a désormais le choix entre deux alternatives : « une régulation marchande du secteur médico-social » ou « une régulation sociale contractuelle « . L’objectif est de tirer profit des nouvelles formes d’organisation du travail générées par la crise sanitaire pour réinventer le modèle économique de l’offre de prise en charge. Il s’agit pour les acteurs institutionnels de penser à l’après et de construire une vision à plus long terme de l’offre médico-sociale pour personnes âgées en évaluant l’impact de la crise sur les trois composantes de son « business model« .
Tout d’abord, sur le besoin brut auquel l’offre répond. Ensuite, sur l’architecture interne de son organisation et les pratiques professionnelles en vigueur. Enfin sur l’équation de profit. Ces interrogations nous mène à nous intéresser dans un premier temps au processus de construction d’un territoire d’intervention pour agir collectivement, dans un second temps au rôle joué par l’outil numérique dans la territorialisation de l’offre médico-sociale pour personnes âgées.
Du diagnostic territorial à l’analyse prospective : construire le territoire d’intervention pour agir collectivement
Le constat de départ et partagé de tous : la transition digitale est devenue avec la crise sanitaire un enjeu de pérennité du secteur médico-social pour personnes âgées, dans un contexte de numérisation croissante des données patients. Pourquoi ? Parce qu’en facilitant la coordination des prestations (réseaux, coopérations, filières gériatriques) et donc la livraison d’un service « intégré » lisible pour l’usager en perte d’autonomie, elle permet la mise en œuvre d’un pilotage transversal adapté aux enjeux sociétaux. Or si la digitalisation du secteur est susceptible de largement contribuer à sa professionnalisation, à l’amélioration de la qualité des emplois et donc de la qualité des services, elle a un coût que tous les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées ne pourront pas supporter.
Repenser l’offre médico-sociale pour personnes âgées dans une perspective de coopération multi-acteurs devient alors un impératif et revient dans ce contexte à se livrer à un exercice de « Prospective » : le terme est impressionnant, mais la réalité de l’exercice plus pragmatique. Historiquement assimilée à des démarches d’aménagement de territoire et de planification, la fonction prospective permet avant tout d’élaborer une stratégie de territoire en posant les bonnes questions avant de chercher à y répondre, et donc de développer une expertise locale avec une vision qui profite à tous et génère des bénéfices cumulatifs. L’ambition peut paraître démesurée, voire inespérée, mais bien plus qu’une projection dans l’avenir, il s’agit d’une démarche ancrée dans le présent qui permet de contextualiser les actions mises en place, de croiser les expériences et les connaissances et de construire une vision puis une action collectives.
Pour préciser à la fois notre propos et la méthodologie retenue, nous allons mobiliser ici le concept de « parcours de santé sur un territoire« . Cette notion qui fait écho à un système de santé bâti sur les dichotomies entre sanitaire et social, entre médecine de ville et médecine hospitalière s’inscrit par définition dans une démarche de prévention visant à éviter la survenue de points de rupture dans le continuum de soins notamment lors des passages d’une sphère à l’autre (Mintzberg, 2012). Sa mise en œuvre va impliquer un pilotage de l’offre médico-sociale pour personnes âgées, dans une démarche de planification à moyen et long terme et donc en amont l’analyse des besoins populationnels, autrement dit un diagnostic territorial liant dans une perspective de prise en charge continue et globale la notion de parcours à la logique d’informatique communicante.
Dès lors, plusieurs questions qui mêlent à la fois les aspects de « responsabilité populationnelle » et de « décloisonnement sectoriel » (Torre, 2011 ; Torre et Traversac, 2011), vont se poser pour éviter à l’usager des ruptures dans son parcours et lui permettre d’accéder à tous les espaces et services de la même façon qu’une personne valide.
- Comment mettre en place des réponses adaptées et graduées qui prennent en compte l’ensemble des dimensions de la vie sociale de l’usager, tout en coordonnant les acteurs aux compétences complémentaires engagés dans le parcours de vie et de soins de celui-ci ?
- Comment éviter le risque d’une hospitalisation aux patients polypathologiques souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques ?
- Comment garantir aux patients un parcours de santé coordonné de qualité tout au long de la prise en charge ?
- Comment clarifier le rôle et le champ d’action d’intervenants aux compétences complémentaires pour organiser une réponse plus globale répondant aux exigences d’un parcours de santé ?
L’objectif qui est intrinsèquement liée à la notion de « parcours inclusif » est, d’une part, la mise en place d’un parcours de santé adapté à l’environnement global de la personne, et d’autre part, la proposition d’une méthodologie d’intervention limitant les impacts brutaux du décloisonnement. Cette démarche va supposer de définir au préalable le périmètre géographique d’analyse ou territoire optimal. Celui-ci doit s’inscrire au mieux dans les pratiques et les dynamiques locales (Ternaud in Lamotte, 1998; Granovetter, 1992).
Cette stratégie a pour ambition d’amener dans une logique de « clusterisation » proche de celle défendue par Porter (1998), les organisations et les acteurs du système de soins à répondre à des objectifs communs de prise en charge en cohérence avec le principe d’égalité territoriale d’accès aux soins (Dill, 1989 ; Park, 1996). Avec ces maillages, les organisations de santé vont se regrouper autour de projets communs ayant une forte relation avec le territoire et l’environnement socio-économique. Propices au développement du capital social (Bourdieu, 1980), elles vont produire des ressources à dominantes immatérielles (Nahapiet et Ghoshal, 1998 ; Alder et Kwon, 2002), des échanges d’information (Burt, 1995), des transferts de connaissances et développer du capital intellectuel (Nahapiet et Ghoshal, 1998 ; Alder et Kwon, 2002 ; Inkpen et Tsang, 2005), des apprentissages technologiques et relationnels (Ferrary et Pesqueux, 2004).
Deux méthodes communément utilisées par les Agences Régionales de Santé vont être mobilisées pour réaliser un diagnostic partagé présentant les forces, les faiblesses, les risques, et les atouts du territoire :
- l’une plus pragmatique va privilégier l’approche territoriale c’est-à-dire « les territoires vécus » (bassin de vie, zone d’emploi, aire urbaine de l’INSEE etc…),
- l’autre plus axée sur l’approche populationnelle va se baser sur les habitudes et les flux de patients, notamment les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), les aires de recrutement des établissements et l’expérience des professionnels.
Ici, les deux approches vont être fusionnées pour répondre à un souci de cohérence, d’une part entre légitimité d’action et compétence territoriale, et d’autre part entre territoire d’action et projet territorial. L’enjeu est de préparer la réactivation et le lancement du Dossier Médical Partagé (DMP) nouvelle génération, dans une logique d’interopérabilité technique et des contenus métiers, autrement dit de fluidifier le parcours de soins du patient grâce à une meilleure régulation des données de santé (informations de prévention, de suivi etc…) émanant des professionnels (praticiens hospitaliers, médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeute etc…) chargés d’assurer sa prise en charge. Le succès de la mise en œuvre de cette opération reposera sur une alimentation structurée des données médicales.
La méthodologie va consister tout d’abord à délimiter le territoire d’analyse optimal selon une approche populationnelle c’est-à-dire à définir un territoire ad hoc, puis à retenir le territoire de référence selon une approche territoriale (limites administratives, bassins de vie, zones d’emploi, aires urbaines). Le but est de réaliser une cartographie de l’offre de santé sur un territoire donné permettant d’avoir une vision globale des différentes structures médico-sociales amenées à intervenir auprès de la population étudiée et de proposer, ensuite une analyse des flux patients identifiant les causes de rupture dans la prise en charge et permettant, à terme, de repenser le rééquilibrage de l’offre. Cette analyse qui servira de base à une recomposition territoriale de l’offre médico-sociale pour personnes âgées dans une perspective de digitalisation du secteur débouchera sur un schéma de gouvernance à deux niveaux mêlant à la fois le niveau opérationnel ou territoire d’action et le niveau stratégique ou territoire de santé.
Le numérique comme levier d’action collective
Reprenant l’approche de Lascoumes et Le Gales (2007), qui montrent dans la mouvance de certains auteurs néo-institutionnelles, qu’il faut s’intéresser aux instruments de l’action publique plutôt qu’à la perception des acteurs pour mettre en évidence des changements dans le cadre des politiques publiques, nous centrons notre réflexion sur les arrangements entre acteurs de terrain pour assurer une réponse globale et coordonnées aux besoins du patient.
Car la coopération multi-acteurs représente un enjeu crucial pour la population, non seulement parce qu’elle constitue un des principaux outils d’égalité d’accès à l’offre de soins visant à garantir aux patients une porte d’entrée de proximité et de qualité dans le système de santé, mais surtout parce qu’elle permet d’avoir une véritable vision territoriale de la prise en charge ou « du périmètre géographique d’analyse ou territoire optimal » à travers les filières de soins qu’elle a permis de bâtir. Cette stratégie qui cadre parfaitement avec la logique d’informatique communicante façonnée par les acteurs de santé pour répondre aux besoins et aux problématiques du terrain présente l’avantage d’offrir une union, par l’optimisation des complémentarités entre établissement. Son ambition est de construire des alliances stratégiques avec des structures dites d’aval, sans les inconvénients de la fusion qui gomme les identités individuelles, pour mailler en totalité un territoire dans une optique « gagnant-gagnant« .
Dans ce contexte, la digitalisation du secteur par sa restructuration autour d’acteurs travaillant autant sur la qualité de l’accompagnement que sur l’accessibilité financière des services au plus grand nombre devient l’un des rares facteurs susceptibles de procurer aux acteurs du secteur quelques marges de manœuvre tant en interne, qu’en externe face à sa privatisation progressive. Cette dynamique qui prend la forme de regroupements d’opérateurs sur des logiques financières et d’optimisation des moyens participe de l’ambition de proposer des solutions diversifiées et innovantes dans les territoires ruraux où les opérateurs commerciaux ne sont pas encore implantés. Sa mise en œuvre va supposer non seulement de repenser en amont les pratiques professionnelles, en mettant par exemple en place des plateformes de services avec une organisation modulable, ou encore d’instaurer un service de coordination des parcours, mais surtout de lier leur succès à la montée en charge progressive des utilisateurs du numérique avec le déploiement technique des logiciels « DMP compatibles » par leurs éditeurs. Cette utilisation du DMP dans une logique pluriprofessionnelle reposera à la fois sur l’adoption synchrone du DMP par les établissements de soins de référence et le secteur ambulatoire, grâce à une coordination du déploiement par territoire de santé en lien avec les ARS et les maîtrises d’ouvrage régionales avec lesquelles elles travaillent, et sur le développement des usages selon une logique « métier« .
Conclusion provisoire :
La mobilisation des acteurs passera nécessairement par une logique d’engagement de territoire formalisée. Cette forme de partenariat qui inscrit le déploiement du numérique dans les objectifs d’une réponse optimale et coordonnée aux besoins des populations vulnérables et concerne donc tous les acteurs du champ médico-social œuvrant pour une meilleure santé des populations sur un territoire donnée quels que soient leur statut public ou privé, devient dorénavant, le principe dans un système de soins bâti jusqu’alors sur la concertation. Le but est de lutter contre l’isolement des acteurs traditionnels de la santé, dont l’intervention reste largement source d’individualisation et d’invisibilisation. Plus spécifiquement, la volonté des pouvoirs publics a été de mettre à disposition des gestionnaires du secteur des leviers pour gérer la coordination et la continuité du service. Préserver la relation singulière entre le médecin et son patient va donc mener les professionnels engagés dans la prise en charge de l’usager à une plus grande maîtrise des règles d’encadrement des opérations intersectorielles et de partage de données personnelles portant sur le patient, et par conséquent à renforcer la collaboration entre la ville et l’hôpital.
Lire la suite de cet article, le mois prochain
Pour aller plus loin :
Bourdieu P. (1980), « Le capital social. Notes provisoires », Revue le capital social, pages 29 à 34.
Burt RS. (1995), « Le capital social, les trous structuraux et l’entrepreneur« , Revue française de sociologie.
Cappelletti L.., Noguera F. (2012), « GRH et création de valeur publique : « Concepts, méthodes et étude de cas », » Colloque International AIRMAP, Université Panthéon-Assas, Sorbonne Université, Paris décembre 2012.
Dill D. (1989), « Timing assumptions and verification of finite-state concurrent systems, » lecture Note in computer Science book series (LNCS, volume 407) pp. 197-212.
Gaudin JP. (2004), « L’action publique : sociologie et politique » – Les Presses de Sciences Po
Friedberg E. (1997), « La théorie des organisations et la question de l’anarchie organisée« , article PDF.
Granovetter M. (1992), « Economic institution as Social construction : A Framework For Analysis« , First published January 1.
Inkpen AC., Tsang EWK (2005), « Social capital, network, and knowledge transfer », Academy of Management review – Journals.aom.org
Lascoumes P., Le Galès P. (2007), « Introduction : understanding and policy through its instruments – From the nature of instruments to the sociology of public policy instrumentation« , Vol.20, Issue 1, Pages 1 à 20.
Mintzberg H. (2012), « Organizational Structure : Mintzberg’s Framework, » International journal of scholary, Academic, intellectual diversity, volume 14, Number 1.
Nahapiet J., Ghoshal S. (1998), « Social capital, Intellectual capital, and the Organizational Advantage », Academy of Management Review, Vol. 23, N°2.
Pesqueux Y., Ferrary M. (2004), « L’organisation en réseau, mythes et réalités« , ouvrage édition PUF.
Porter M. (1998), « Clusters and the New Economics of Competition”, Harvard Business Review vol. 76, n°6, pp. 77-90.
Ternaud in Lamotte, (1998) « International Journal of Management » – revue isg.com
Torre A. (2011), « Les processus de gouvernance territoriale. L’apport des proximités, » dans Pour 2011/2-3 (N°209-210), pp. 114 à 122.
Torre A., Traversac J.B. (2011),« Territorial Governance : Local Development, Rural Areas and Agrofood Systems, » Books. Google.
Weick K. (1976), « Education Organizations as loosely Coupled Systems, » Vol. 21, N°1 (Mars), pp.1-19 (19 pages).
Nous remercions vivement Régine ROCHE, Chargée de mission performance (ARS), et Docteure en sciences de gestion, de partager son expertise professionnelle avec nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l'auteure :
Docteure en sciences de gestion et ancienne élève de l’EHESP (promotion DESSMS 2007-2008), Régine ROCHE a débuté sa carrière en tant que chargée de mission dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD, puis occupé pendant plus de 3 ans le poste de directrice d’hôpital local, avant d’assurer la direction commune de deux EHPAD publics de 200 places, dont 25 de services de soins infirmiers à domicile dans le Haut Var. Actuellement en mission pour le compte de l’Agence Régionale de Santé Occitanie, elle est chargée sur fond de crise sanitaire de l’accompagnement des établissements et services médico-sociaux en difficulté économique.
Par ailleurs depuis 2014, Régine ROCHE dirige le service documentaire « Interventions sociales et médico-sociales à domicile » pour les Editions WEKA. Elle assure également depuis 2019 les fonctions d’évaluatrice auprès de la revue scientifique Gestion et Management Public et intervient en tant qu’experte pour la plateforme ManagerSante.com.
Bibliographie :
Nous vous invitons à lire l’ouvrage
de Régine ROCHE paru en Septembre 2019 aux éditions LEH
Résumé: L’objectif visé par cet ouvrage est de modéliser et de mettre au service du décloisonnement de la prise en charge du patient un outil de gestion intégratif du parcours de soins du patient. L’audit mené de 2016 à 2018 sur la base d’une convention de partenariat avec un GHT de la région Occitanie a pour objet d’étudier le périmètre d’application du service public hospitalier au sein des réseaux territorialisés d’organisations hospitalières et de mettre en évidence les variables susceptibles de conditionner l’adéquation de leur trajectoire de développement avec les objectifs d’une activité de service public hospitalier. Dans un premier chapitre, l’auteure présente le contexte hospitalier et les évolutions ayant conduit à la formation et au développement des groupements hospitaliers de territoire, puis décrit dans un second chapitre la méthodologie d’audit utilisée pour recenser les causes de dysfonctionnements réduisant la performance globale du GHT étudié, enfin propose dans un troisième chapitre la modélisation d’un outil de pilotage de la performance globale des GHT.
ManagerSante.com soutient l’opération COVID-19 et est partenaire média des eJADES (ateliers gratuits)
initiées par l’Association Soins aux Professionnels de Santé
en tant que partenaire média digital
Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.
