Existe-t-il une spécificité de la recherche clinique en soins ? Nadia PEOC’H (PhD) nous explique (Partie 1/2)

Nadia PEOC'H

il y a 4 ans

N°1, Septembre 2020

Nouvel article publié pour ManagerSante.com par Nadia PEOC’H (Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92). Elle est Directrice des soins, Institut de Formation des Cadres de Santé, Ecole d’Infirmiers de Bloc Opératoire, Ecole d’Infirmiers Anesthésistes, Pôle Régional d’Enseignement et de Formation aux Métiers de la Santé, CHU de Toulouse, France. Elle est également co-Coordinatrice pédagogique du DE-IPA, Faculté de Médecine de RangueiL, Université Paul Sabatier, Toulouse III, France

« La recherche clinique est un enjeu majeur pour notre société moderne, demandant toujours plus de preuves scientifiques pour accompagner le progrès que ce soit au travers du développement de produits de santé, que dans l’amélioration des pratiques cliniques, de protocoles de soins ou de prévention. […] La réalisation d’activités de recherche est une véritable opportunité de développement professionnel continu et il convient dans ce cadre de renforcer la professionnalisation des paramédicaux » (Péoc’h et al., 2015).

Réflexion introductive

Le contexte actuel est une période enthousiasmante pour la promotion de la recherche en Sciences Infirmières. Le 30 octobre 2019, le Conseil des ministres a adopté un décret qui ouvre la voie à la création de trois sections de qualification du Conseil National des Universités en sciences infirmières (CNU 92), en maïeutique (CNU 90), en sciences de la rééducation et de la réadaptation (CNU 91).

Si la création d’une section Sciences Infirmières marque une date importante dans l’histoire des soins infirmiers, c’est parce qu’elle traduit le long parcours de reconnaissance – au sens Ricœurien – de la profession infirmière dans sa double acception : le respect de l’identité professionnelle individuelle et collective de la profession infirmière (reconnaissance des métiers, des missions et des fonctions et les évolutions possibles dans la filière) et le respect de l’implication organisationnelle de la profession infirmière au sein de notre système de santé (Péoc’h, 2019).

La portée de ce décret est symbolique. Il fera date comme un jalon posé qui donne à voir le chemin parcouru et celui qui reste à venir. Cependant au-delà de cette reconnaissance, la place d’une discipline au sein du CNU n’est pas le seul fait d’une prescription ministérielle. En reprenant la formule de Charlot (1998) lorsqu’il évoque les Sciences de l’éducation : « Faire des Sciences Infirmières, c’est mettre à jour, théoriser des processus » mais aussi « affronter la question de la légitimation sociale des Sciences Infirmières ». Car, c’est de cela dont il s’agit. Il ne suffit pas d’ajouter à la terminologie « sciences » le terme « infirmières ». Le pluriel en dit long sur la controverse à venir et l’émancipation socio-professionnelle à conquérir.

Ce texte (formalisé à la demande de Jean Luc Stanislas pour ManagerSante.com que je remercie pour sa confiance) a vocation à promouvoir une vigilance critique, celle de la pensée, de l’effort conceptuel, de la rigueur méthodologique, de la reconnaissance de l’interdisciplinarité et de co-disciplinarité, de ce temps long de la recherche et de la publication.

Les controverses font avancer la science. L’objet de cette contribution est d’apporter une vision afin de nourrir ce débat existentiel qui existe au sein de la communauté soignante, à savoir la question de la construction de l’identité de la recherche paramédicale, avec ceux qui soutiennent le soin infirmier, de rééducation et médicotechnique comme un « art soignant » — dénomination qui concoure à la création d’un soin unique, singulier, pertinent et aidant auprès des personnes soignées et de leurs proches – et ceux qui appréhendent la rationalisation du soin par des données probantes comme faisant perdre l’essence même du soin.

Cet article explore la relation entre la notion de clinique et le soin, qui pourrait paraître antagoniste ou complémentaire. Il s’agira de questionner dans une réflexion épistémologique ce que nous entendons par la recherche clinique en soins. Deux dimensions explorées pour lever l’énigme (du moins momentanément) de cette interrogation :

Existe-t-il une spécificité de la recherche clinique en soins ?

Littéralement, une recherche de type clinique est celle qui s’exerce au chevet du malade[1], celle qui conduit à se pencher sur lui pour observer les manifestations de la maladie. C’est aussi une pratique, qui s’exerce dans la rencontre et en présence de l’humain et où l’implication est requise, pendant que la relation de soins se crée, se dessine, s’oriente en fonction de l’interprétation des manifestations observées et du sens qui peut en émerger. Pour Ardoino, « est donc proprement clinique, aujourd’hui, ce qui veut appréhender le sujet (individuel et/ou collectif) à travers un système de relations constitué en dispositif, c’est-à-dire au sein duquel le praticien, ou le chercheur, comme leurs partenaires, se reconnaissent effectivement impliqués, qu’il s’agisse de viser l’évolution, le développement, la transformation d’un tel sujet ou la production de connaissances, en soi comme pour lui ou pour nous », (1989, pp. 55-57). Ainsi, l’interprétation de ce qui s’observe, des manifestations, comme des phénomènes, n’est pas seulement une description s’attachant aux apparences mais bien une re-création de ce qui fait sens. Pour le philosophe Jean Ladrière (2001), interpréter, c’est agir « à la façon d’un révélateur et non comme un miroir ».

Le dialogue est ancien entre la médecine, la sociologie et l’anthropologie car la santé est une construction interdisciplinaire. Dès l’origine de l’humanité, le soin s’est construit par rapport aux deux grands fondamentaux légués par la pensée grecque. Le soigner (Therapeia) pour lutter contre le mal, la maladie et protéger l’espèce. Le prendre soin (epimeleia) pour assurer le maintien et les soins coutumiers de la vie. Cette division du travail opérée dans l’histoire sociale se retrouve dans l’organisation des soins et la structuration des professions de santé en France qui depuis 1892, donne à la profession médicale un monopole sur la santé. L’infirmière comme les masseurs kinésithérapeutes, les ergothérapeutes[2] est ainsi considérée comme une auxiliaire médicale dans le code de santé publique français.

Le soin représente une activité humaine singulière et essentielle. Dans le champ disciplinaire de l’anthropologie, de l’ethno-histoire et des soins infirmiers, Collière (1982)^[3] observe une nuance conceptuelle entre « traiter » et « prendre soin ». Pour cet auteur, les termes « traiter », « traitement », « médecin traitant » s’inscriraient dans la pratique médicale et le cure, en référence aux soins de réparation liés au besoin de réparer ce qui fait obstacle à la vie. Les expressions « prendre soin », « s’occuper de », « être attentif à » feraient référence à la pratique soignante et au care en rapport avec les soins coutumiers et habituels liés aux fonctions d’entretien, de continuité de la vie. Toujours selon cet auteur, le soin n’est rien d’autre que le « premier art de la vie ». Dans cet esprit, la définition du philosophe Éric Worms (2006) peut être ici mise en exergue : « Le soin se rapporte à toute pratique tendant à soulager un être vivant de ses besoins matériels ou de ses souffrances vitales, et cela, par égard pour cet être même ».^[4] Le soin trouve ainsi son essence non pas tant dans le domaine qu’il investigue (le corps), mais dans la visée qu’il se propose (la personne unique et singulière).

Le soin porté à l’autre en son existence n’est pas le propre d’un métier. Il est le fait social et humain de toute personne qui aide une autre personne à assurer ce qu’il lui est nécessaire pour continuer sa vie. Le fondement du savoir infirmier repose sur « le triptyque domus, familia, hominem, ce qui correspond au prendre soin de la vie du domaine (domus), au prendre soin de la vie du groupe (familia) et au prendre soin de la vie de l’homme (hominem) objet de soins au sein d’un espace-temps institutionnel singulier » (Nadot, 2012). L’objet de la discipline infirmière est bien l’homme vivant, objet et sujet du soin. « La discipline infirmière s’intéresse au soin, dans ses diverses expressions auprès des personnes, des familles, des communautés et des populations qui, en interaction continue avec leur environnement, vivent des expériences de santé » (Kérouac, Pepin, et Ducharme, 2010).

La recherche en Sciences Infirmières s’inscrit dans cette conception de soin. Son « objet » concerne le soin, la personne/famille/communauté, la santé et l’environnement. D’autres recherches en Sciences Infirmières contribuent à la construction de modèles, d’outils voire de théories.

Nous priorisons une approche plus holistiques de la recherche clinique en soins. Recherche infirmière ? Recherche paramédicale ? Recherche en soins et santé ? Il n’existe qu’une seule recherche, celle qui touche le patient, avec les mêmes exigences de compétences et de qualité. Les objets de recherche et les thématiques sont universelles. Il s’agit d’améliorer le soin porté à l’autre en son existence. Dans sa leçon inaugurale professée à la Sorbonne le 28 novembre 1947, qu’il prolonge dans un ouvrage intitulé L’unité de la psychologie (1949), Daniel Lagache évoque la méthode clinique comme « l’étude de la personne totale en situation ». De cette définition, nous retiendrons de l’approche clinique de la recherche :

La « singularité » de la personne et la « situation » c’est-à-dire un sujet unique, situé dans un espace temporel et sociétal particulier.
Une méthode de recherche qui consiste à utiliser les résultats de l’examen de nombreux sujets, étudiés l’un après l’autre, au cas par cas (casuistique) pour en déduire des généralisations suggérées par l’interprétation des observations et entretiens réalisés avec ces sujets.
Un sujet, un lieu particulier et concret « en situation » « in vivo », « in situ ». Nous ne sommes pas dans une expérience de laboratoire.
Un Intérêt pour la parole du sujet dans son contexte.

La tradition scientifique est de nos jours largement dominée par le positivisme. La norme répandue dans le milieu de la recherche serait que seule l’expérimentation contrôlée constitue la véritable méthode de production du savoir (Khun, 1970), et du même coup, que les méthodes quantitatives soient les seules valides. Les outils quantitatifs de l’épidémiologie et des essais randomisés sont connus et bien décrits. Cependant, ils ne permettent pas de répondre à la totalité des questions soulevées par l’exercice quotidien de la clinique. Nous n’entrerons pas dans le cœur de ce débat. Nous contestons cette croyance en postulant que l’accès au savoir peut emprunter des chemins divers qui comportent chacun des facteurs de contingence. De surcroit, nous estimons que dans le domaine de la recherche clinique en soins, ou recherche paramédicale, ou recherche en Sciences Infirmières, les approches quantitatives et qualitatives peuvent cohabiter dans un même protocole de recherche. Si ces deux approches relèvent d’une épistémologie différente (positivisme versus subjectivisme), voire de sciences différentes (science formelle versus science herméneutique), voire de paradigmes différents (explication versus compréhension) et permettent en conséquence d’accéder à des ordres de connaissances tout aussi différents, c’est toujours le SOIN qui est interrogé.

Paradoxalement, le législateur a acté des différences juridiques et réglementaires qui ne devraient pas avoir lieu. L’impulsion donnée par le Programme Hospitalier de Recherche Infirmière et Paramédicale (PHRIP) en tant que programme fait pour les soignants pour les aider à « se confronter à de vraies valeurs de recherche » est un véritable levier pour renforcer le développement d’une politique de recherche en soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques au sein des unités de soins des établissements de santé. Mais celle-ci n’est pas réservée aux seuls rôles propres des métiers paramédicaux.

Conclusion provisoire

Toute provisoire qu’elle soit, cette conclusion clôt, ici et maintenant, la réflexion portée par les points de similitude et les questions soulevées autour des apports réflexifs et théoriques de deux notions connexes, la clinique et le soin.

La culture du soin du XXIème siècle montre la coexistence de modèles centrés sur le curatif (cure ; guérir le corps) et du « prendre soin » (care ; soigner l’âme). La relation de soin quant à elle se situe dans une approche modulée entre le modèle ontologique scientifique (la maladie est perçue comme une entité en totale indépendance du corps qui la porte. Elle est jugée autonome) et le modèle hippocratique, à visée plus humaniste, dans lequel la maladie fait partie des objets naturels du monde. La recherche clinique en soins se conjugue ainsi dans des rapports complexes, dans une mise en tension d’une histoire sociale fortement marquée par une idéologie repérée par la prédominance d’une approche curative du soin et la contemporanéité d’un contexte contraint économiquement, qui positionne notre système de santé face à trois défis majeurs : le vieillissement (en 2040, 10 millions de Français auront plus de 75 ans), l’augmentation des maladies chroniques, la mobilisation de l’innovation au service de la qualité et de l’efficacité de la médecine.

Si « la question posée est de savoir si la médecine contemporaine recèle une réelle disposition au soin, entendu comme attention méticuleuse dans la relation avec l’Autre. La tendance universalisante de la médecine scientifique entre en contradiction avec l’expérience singulière de la maladie et de la vulnérabilité. » (Masquelet, 2009), deux interrogations demeurent ? Quelle relation de proximité les sciences infirmières doivent-elles entretenir avec les sciences humaines et sociales ? Quelle relation de différenciation doivent-elles nourrir avec les sciences biomédicales ?

Nous l’avons vu dans cette première PARTIE, la clinique et le soin en tant que concepts clés de la recherche clinique en soins ne sont pas spécifiques à la profession infirmière. Pour Vinck (2007), un savoir disciplinaire est celui qui se donne comme critère de construction le point de vue de la discipline, avec tous les intérêts sous-jacents. Dans le domaine des soins infirmiers, les savoirs contributifs prennent ancrage dans trois paradigmes : celui de la Médecine et du savoir médical, celui de la Santé Publique et celui des Sciences Humaines et Sociales. Ainsi, il n’existe pas de paradigme de recherche unique pouvant convenir à tous les aspects qui intéressent les soins infirmiers.

Dans la partie II intitulée « Du savoir issu de la tradition aux sources des données probantes » (à paraître en Octobre 2020), le lecteur découvrira les 4 enjeux majeurs et distincts de la recherche clinique en soins. L’historicité sociale sera convoquée pour décrire le chemin parcouru en revenant sur le cadre d’analyse de l’épistémologie et de la construction des savoirs. Qu’est-ce que la connaissance ? Comment l’acquiert-on ? Comment se construit-elle ? Quelle en est sa portée ? Quel est son socle ? Quelle est la source du savoir infirmier ? Comment est-il formalisé, recueilli, transmis à son tour ?

Pour aller plus loin

Ardoino, J. (1989). « De la clinique », dans Réseaux, Paris, pp. 55-57.

Décret n° 2019-1107 du 30 octobre 2019 modifiant le décret n° 87-31 du 20 janvier 1987 relatif au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques.

Charlot, B. (1998). Les sciences de l’éducation en France : une discipline apaisée, une culture commune, un front de recherche incertain, chapitre du livre Le pari des sciences de l’éducation (Coordonné par Rita Hofstetter et Bernard Schneuwly), Bruxelles, De Boeck Université, collection Raisons éducatives, pp. 147-168.

Kérouac, S., Pepin, J., Ducharme, F. (2010). La pensée infirmière (3e éd.). Chenelière éducation.

Kuhn, T. S. (1970). La structure des révolutions scientifiques. [The Structure of Scientific Revolutions, 1962]. Trad. de l’américain par Meyer, L. Paris: Flammarion, coll.? Champs/Sciences. Seconde édition augmentée de, 1970.

Ladrière, J. (2001). Les enjeux de la rationalité. Le défi de la science et de la technologie aux cultures, Québec (Canada), Liber.

Lagache, D. (1949). L’unité de la psychologie. Paris: Presses universitaires de France.

Masquelet, A.-C. (2009). « Médecine contemporain et disposition au soin ». Dans Actes du colloque Ethique, médecine et société, Département de philosophie, Ecole Normale Supérieure, Paris 10, 11 et 12 juin.

Nadot, M. (2012). « Recherche fondamentale en Sciences Infirmières ». Recherche en soins infirmiers, (2), 57-68.

Péoc’h, N. (2019). La recherche en sciences infirmières : une reconnaissance par la création d’une section au Conseil national des universités. Editorial Revue Francophone Internationale de recherche infirmière, Vol 5 – N° 4. Doi : 10.1016/j.refiri.2019.100184

Péoc’h, N. et al. (2015). « Les infirmières et autres paramédicaux et la recherche ». Dans Rothan-Tondeur, M. (Eds). Recherche infirmière et paramédicale. Guide de rédaction d’un protocole de recherche. Paris : Maloine.

Vinck, D. (2007). Sciences et société, sociologie du travail scientifique. Paris : Armand Collin.

Worms, F. (2006). « Les Deux conceptions du soin ». Esprit, « Les nouvelles figures du soin », 1/2006

[1] https://www.cnrtl.fr/definition/clinique

[2] Tout professionnel de santé auxiliaire médical selon le code de la santé public (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes et orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale et techniciens de laboratoire médical, aides-soignants, etc. (art. 4311-1 à 4394-3).

[3] Auteur de Promouvoir la vie. De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers, Paris, Inter Editions, 1982, et de Soigner… le premier art de la vie, Paris, Inter Editions, 1996, M.-F. Collière s’est imposée comme une pionnière en introduisant l’ethno-histoire comme approche disciplinaire dans la compréhension des soins infirmiers en 1965.

[4] Worms, F. (2006). « Les Deux conceptions du soin ». Esprit, « Les nouvelles figures du soin », 1/2006, cit. p. 143.

Nous remercions vivement Nadia PEOC’H (Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92), pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com

Biographie de l’auteure :

¹ Directrice des soins, Institut de Formation des Cadres de Santé, Ecole d’Infirmiers de Bloc Opératoire, Ecole d’Infirmiers Anesthésistes, Pôle Régional d’Enseignement et de Formation aux Métiers de la Santé, CHU de Toulouse, France.

² Co-Coordinatrice pédagogique du DE-IPA, Faculté de Médecine de RangueiL, Université Paul Sabatier, Toulouse III, France

³Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92).