N°8, Août 2020
Nouvel article rédigé pour ManagerSante.com par le Docteur Alain RICCI, Président MAREXIAL Santé Organisme agréé ANDPC, Formation médico-économique, évaluation, gestion des risques en Santé . Conception de programmes et sessions en e-santé
Glossaire des acronymes cités en fin d’article*
Introduction
Nous avons connu la Réforme de 2004, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, structurante, et la création du Parcours de Soins, fondant le Médecin Traitant et la coordination interprofessionnelle, axée sur l’information médicale, par le Dossier Médical Partagé (DMP). Le DMP n’est jamais arrivé en temps utile et a été le feu de critiques qui perdurent encore actuellement. Faute d’accès à un support commun, les acteurs de la chaîne de soins ont continué leurs réseaux informels, la médecine en silos, en établissement ou en Ville, que l’on pourrait appeler aussi « en tuyaux d’orgue » pour décrire la cacophonie en cours.
Conséquence, l’idée du parcours « de soins » s’est transformée en un parcours d’obstacles au remboursement. Deux éléments positifs sont restés, l’arrêt du Règlement Conventionnel Minimum pour les spécialistes, entrant ainsi dans le circuit, et la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) précise et facturable, gage de précision de la Tarification à l’Activité au prix de quelques corrections et d’ajouts de chapitres. L’organiste essaie encore de jouer, mais la partition n’est pas écrite, il manque des notes.
Le Plan Ma Santé 2022, constats et propositions
- Le constat du négatif
Le besoin de réforme est urgent et grave, le temps médical disponible diminue, des postes hospitaliers ne sont pas pourvus, les diplômes hors UE sont nombreux dans toutes les professions, et les libéraux ne sont pas remplacés.
Il s’ensuit la création progressive de « déserts médicaux », urbains comme ruraux, et l’impossibilité croissante de s’inscrire chez un médecin traitant, par saturation des possibilités et des horaires aussi réduits en semaine que limités en annuités opérationnelles.
Au point qu’il existe dans les CPAM un numéro…commun de médecin traitant « fictif », pour rembourser comme si…mais sans le soin ! Les initiatives départementales, Caisses, Conseil de l’Ordre, élus de tous niveaux n’ont rien changé à cette dérive de l’offre.
- Le projet positif
La mise en route du Plan actuel repose sur un tryptique :
- Organisation structurée libérale de Ville en territoires tels Communautés Professionnelles de Territoires de Santé (CPTS), Maisons de Santé Pluridisciplinaires(MSP), etc…financées pour obtenir l’accès aux assistants communs dégageant du temps administratif.
C’est une inversion bienvenue des entraves de cohabitation dans des locaux et une invitation au travail réellement coordonné autour du patient commun. La contrepartie de cet effort financier de la Collectivité est l’organisation explicite et contractuelle de la continuité et permanence des soins, et l’accès aux soins élargi pour répondre à la demande non pourvue.
Créé sur le mode des SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaires), l’aspect fonctionnel et dynamique est à construire par la confiance et l’adhésion de professionnels interdépendants autant qu’indépendants dans les colloques singuliers historiques. C’est un nouveau mode de pratique en soi. Les avantages financiers immédiats peuvent s’éroder sous le peu d’adaptabilité de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) L’économie de temps ne touche pas le temps médical consacré aux comptes-rendus de tous ordres, support des facturations, non relégables à des non-professionnels car le praticien reste in fine responsable personnellement à tous les niveaux.
- La Télémédecine sous toutes ses formes, prévue et remboursée par les Avenants 6 pour les Médecins, 15 pour les Pharmaciens, et 6 pour les Infirmiers a été conçue substitutive pour être attractive, remboursant au même tarif un acte présentiel clinique complet et un télé-acte par nature incomplet.
En fait la différence est comblée par les frais d’équipement et fonctionnement induits, et l’inconnue du temps global réel notamment médical consommé en plus de l’exercice présentiel habituel.
Les effets connus et attendus en sont paradoxalement la fin de l’isolement entre patients et professionnels et entre professionnels eux même, avec une mention spéciale pour la jonction facilitée Hôpital-Ville en ces temps de diminution des Durées Moyennes de Séjour et de chirurgie ambulatoire.
Pour arriver à bien s’adapter et gérer au mieux toutes les potentialités de la Télémédecine dans les règles de l’art, il faut suivre des formations, et l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu y contribue en inscrivant ce « métier annexe » comme selon ses règles, le « cœur de métier »
Cet aspect, entre autres, a été omis dans l’urgence par les Plateformes de Télé-médecine, et l’ensemble des règles de bon usage négociées ont été levées lors de la pandémie Covid19. Le nombre des offreurs de solution révèle l’appétence pour un marché émergent, concurrentiel. Le tri se fera notamment sur le Service Médical Rendu, la facilité, sécurité et ergonomie pour sauvegarder un temps total de soins et un maintien au minimum à l’identique du budget global de chaque utilisateur. Création et évaluation des offres méritent d’inclure les utilisateurs finaux, des professionnels de terrain à cet effet. Le mode d’exercice ici est encore plus nouveau, complément intime des organisations en territoires, permet dans ce réseau virtuel national d’améliorer les capacités supplémentaires de soins à créer.
- Le Dossier Médical Partagé (DMP), indispensable pour colliger les constatations, stratégies de soins, en tant que données de santé complétant les arrêts de travail, indemnités journalières, hospitalisations etc…en en affichant le pourquoi, est réalisé grâce à son sauvetage par la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie).
A l’heure de l’evidence based medecine, médecine fondée sur des preuves, ces données , traduisant les constatations et la réflexion bénéfice-risque, sont l’ossature du soin pertinent et de la crédibilité des professionnels pour tous les aléas pouvant entacher la qualité due au patient.
L’inversion de la charge de la preuve et l’exigence de transparence impliquent cet effort, considéré à tort comme de la « paperasserie administrative »
Par les évaluations en découlant, l’injection de ces données alors fiabilisées dans les bases consultables de Data Hub remplaçant le système national d’information interrégimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), complétées par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) en structures est un progrès majeur encore à venir. La lecture rétrospective des trajectoires est seule capable d’harmonisation étayée des pratiques par des recommandations toutes de premier niveau au vu des immenses cohortes de ces bases.
Le DMP est et sera un bien commun, neutre et garanti entre professions, avec un effet guidage vers la qualité et la sérénité pour tous y compris pour les suivis de iatrogénie.
Pour les établissements en Tarification à l’Activité (T2A), avec Financement sur indicateurs de qualité, le recensement des antécédents ou comorbidités permettra de réduire l’incertitude actuelle méconnue des budgets
Quelques recommandations utiles :
- Sans attendre des avancées technologiques en gestation telles l’Intelligence Artificielle, les Objets connectés, il faut positionner les réponses numériques pour un effet maximum et quasi immédiat.
- Il est nécessaire d’obtenir la participation et l’adhésion des composants des réseaux constituant un but à atteindre en les rendant participatifs et complets dans toutes leurs composantes.
- Les problèmes à résoudre sont à concevoir identiques en Hôpital et en Ville, des soins en équipe dans des espaces réels ou virtuels, en proximité avec le patient, pour salariés et libéraux..
- Le maillage au plus près par les professionnels de santé ne peut que reposer sur l’Infirmier Diplômé d’Etat, agréé pour des diagnostics spécifiques et des soins autonomes répertoriés.
- Le besoin de collaboration impose de construire un niveau technique homogène entre les maillons de la chaîne de soins, encore trop disparate
- Le besoin croissant de qualité et de gestion des risques impose de faciliter la création des traces et données associées au soin, et le suivi des normes et protocoles par les équipes, ou praticiens isolés concernés en permanence par les évaluations et les pressions médico-légales de leurs exercices..
- Il est donc nécessaire d’intégrer cette problématique pour réussir les certifications individuelles ou collectives, pour la sécurité et qualité du soin du au patient qui pèsent sur l’ensemble des professionnels de santé fait partie de l’acceptabilité des bouleversements proposés et de leur succès.
Quelles solutions complémentaires ? Deux exemples opérationnels
Deux novations semblent y répondent en tant que suppléments au tryptique (CPTS, Télémédecine, DMP) qui sont les « chaînons manquants » sans modification de l’architecture des regroupements ou systèmes d’informations existants :
- Le Dossier de Soins Infirmiers Informatisé (DSII) de TAB Santé, fait accéder les IDE dans le parcours connecté et d’y tenir tout leur rôle. Il permet de suivre, de gérer les risques en collaboration avec les médecins et pharmaciens, et prévenir les événements indésirables grâce à un vrai compagnonnage virtuel
Il est adapté à l’exercice nomade spécial des IDE Libéraux entre autres, entre cabinet de soins et domiciles, comme partout ils sont le maillage indispensable le plus proche du patient. Leur inclusion avec mise à niveau est déterminante pour un parcours réellement inclusif.
Son équipement repose sur des moyens accessibles : tablette et smartphone pour une Application web compatible avec les logiciels métier pour actualisation et import paramétrables en mode connecté des protocoles, accès DMP et bases de données DSII pour les libéraux. Cette application est compatible et se connecte aussi avec tout Système d’Information Hospitalière (SIH). L’application tablette, autonome en tournée ou dans les services, contient les dossiers des soins planifiés du jour, mémorisant les 15 derniers jours, utilisables hors connexion, résolvant le problème récurrent des transmissions et suivi des prescriptions au chevet du patient, ou qu’il soit.
Le couplage avec la Télémédecine permet les suivis aidés entre médecins et IDE sur constatations comparées et les alertes sur signaux faibles. Cet outil permet de sécuriser les sorties d’Hôpital et le parcours en entier par le dialogue interactif possible et structuré incluant les IDE.
- MAX by MEDAE est un logiciel SAAS (Sofware as a service) d’Aides Cognitives Digitales personnalisables, pour la Gestion des Risques dont l’efficacité a été reconnue par le British Journal of Anaesthesia
Il est composé d’un éditeur sur PC qui permet d’écrire, de modifier, de personnaliser simplement toute procédure, ou logigramme sous forme d’arbre de décision séquentiel ergonomique qui permet les simulations sur le modèle de l’avionique. Il implémente une application smartphone autonome en permettant l’usage sous forme d’Aides Cognitives interactives, avec assistant vocal.
Elle agit en concevant des « patients traceurs virtuels » dont sont adaptés toutes les procédures des certifications Haute Autorité de Santé (HAS). Tous les référentiels utiles sont chargés et guident selon les besoins autant dans les événements indésirables très graves que dans le soin courant en suivant de manière homogène les protocoles établis par les acteurs. Le remplacement et le turn-over de personnel sont possibles en sécurité. Avec un effet notable notamment lors des certifications où les documents papier sont référencés via un vrai « GPS de la santé ».
En conclusion
La digitalisation complète et partagée des soins territoriaux coordonnés, reconnue par le Plan Ségur de la Santé 2020, est la clé de la gestion sécurisée des risques et de la Qualité, dans un parcours sans hiatus, en Hôpital ou Ville, mobilisant tous les maillages complémentaires, pour soigner mieux plus de patients.
Les outils existent, sont accessibles et activables immédiatement, dans un processus gagnant-gagnant de participation et de guidage vers la qualité, le respect de la pertinence des soins, ouvrant la voie à une Part Variable pour tous, Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) en libéral, Prime Activité Qualité pour les salariés, FAQ pour les établissements ainsi synchronisés.
Organiser avec tous les praticiens, alléger leurs contraintes, aider en les guidant tous les acteurs de la chaîne de soins sont pragmatiquement des objectifs atteignables pour la réussite sur le terrain du Plan Ma santé 2022.
Ces cinq piliers forment par leur combinaison un concept et une stratégie complète. Ces outils sont utilisables dans les zones ou pays mal couverts en réseau électrique et Internet Former à ce basculement numérique en est un prérequis, tout est prêt pour accompagner cette mue.
Pour aller plus loin :
[2] – HAS Simulation en santé et gestion des risques 1 – Guide méthodologique Février 2019
Glossaire :
- ARS : Agence régionale de santé
- ASIP : Santé Agence des systèmes d’information partagés de santé remplacée par l‘ANS (Agence du Numérique en Santé)
- CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
- CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
- DMP : Dossier médical personnel
Nous remercions vivement le Docteur Alain RICCI, Président MAREXIAL Santé Organisme agréé ANDPC, Formation médico-économique, évaluation, gestion des risques en Santé . Conception de programmes et sessions en e-santé, pour le partage de son expertise nos fidèles lecteurs de managersante.com
[OUVRAGE DISPONIBLE]
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les éditions du Groupe LEH
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Les Editions Hospitalières propose une publication disponible depuis le 15 Février 2020, rédigée par plusieurs auteurs consacré à la « Qualité et sécurité en établissement de santé », un ouvrage de référence concret d’expériences d’acteurs de santé confrontés au jour le jour à des organisations managériales partiellement sécurisées.
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