Nouvel Article de notre experte Mélodie FORTIER, (diplômée de Paris-Sorbonne Université, CELSA, et actuellement Leader du Secteur Santé chez ANEO), publié en étroite collaboration avec Capucine DAO, (analyste conseil en santé chez ANEO), ainsi qu‘Hélène Magnier, infirmière en pratique avancée et Coordonnatrice de la Recherche Paramédicale au CHU de Rouen
N°2, JUIN 2018
La pratique avancée désigne la capacité d’un professionnel paramédical à prendre des décisions complexes et à développer des compétences cliniques empruntées au champ médical dans un domaine spécifique. En France il s’agit d’une pratique relativement nouvelle mais qui pourrait participer à améliorer notre système de santé afin qu’il réponde aux enjeux actuels.
Un nouveau métier pour faire face aux évolutions de notre système de santé
En février 2018, dans un contexte de tensions dans le monde hospitalier, le Premier ministre et la Ministre des Solidarités et de la Santé publient le « Plan de transformation de notre système de santé ». Cette transformation, urgente pour les professionnels de santé doit répondre à des enjeux pourtant connus de longue date. D’un côté une transition démographique qui se traduit par un vieillissement de la population ayant à la fois un aspect quantitatif – en 2050 en France métropolitaine, 1 habitant sur 3 aura plus de 60 ans[1] – mais également qualitatif – les personnes âgées vivent plus longtemps-. D’un autre côté, une transition dite épidémiologique avec une chronicisation des maladies nécessitant un suivi et un accompagnement des patients dans le temps long ainsi que la gestion de parcours dits complexes. Enfin le dernier enjeu tient à la diminution prévue de la démographie médicale à laquelle il faut ajouter une inégale répartition des professionnels sur le territoire et une désaffection des étudiants pour certaines spécialités (médecine générale, psychiatrie, gériatrie…)
Face à ces enjeux, le plan de transformation de notre système de santé a réaffirmé la volonté de s’appuyer sur des infirmiers en pratique avancée, formés pour exercer des compétences empruntées au champ médical et gérer les parcours complexes. Ce n’est pas la première fois que cette piste est évoquée puisque la délégation de compétences est très tôt apparue comme l’une des solutions possibles pour répondre aux défis de notre système de santé. Celle-ci permet de faire évoluer les compétences des professionnels paramédicaux pour s’adapter aux nouveaux besoins des patients tout en dégageant du temps médical.
Le concept de pratique avancée pour les infirmiers a émergé aux Etats-Unis dès le milieu du XXème siècle sous l’influence de Hildegarde Peplau, une infirmière théoricienne qui créa le premier programme de maîtrise en soins infirmiers psychiatriques à l’université Rutgers dans le New Jersey. D’autres pays anglo-saxons tels le Canada et l’Australie ouvrent également des programmes similaires à la fin des années 1990.
Pour autant, il faut attendre 2003 pour qu’une définition unifiée de la pratique avancée n’émerge. C’est le Conseil International des Infirmiers qui en formalise la définition en ces termes, repris par un groupe de travail interprofessionnel de l’ARS Ile de France publié en 2016 piloté par Liliana JOVIC, (Conseillère Régionale Technique ARS IDF) : « Le professionnel infirmier ayant acquis des connaissances théoriques d’expert, une capacité de prise de décisions en situation complexe et des compétences cliniques lui permettant une pratique avancée dans un domaine spécifique pour lequel il sera [reconnu, identifié, désigné, validé] ». La pratique avancée désigne donc un professionnel paramédical justifiant d’une solide expérience clinique, ayant acquis des connaissances théoriques approfondies et capable d’un raisonnement d’expert. Au-delà des compétences individuelles, la pratique avancée est également une approche particulière du patient puisqu’il s’agit de l’appréhender dans sa dimension biopsychosociale et de construire avec lui une relation de partenariat[2]. En termes de missions, le professionnel en pratique avancée outre sa pratique clinique peut développer des compétences dans la recherche, la formation des stagiaires ou devenir conseiller auprès de ses pairs ou d’autres professionnels paramédicaux. Historiquement la pratique avancée a donc été théorisée par des infirmiers, mais dans les faits elle peut aujourd’hui s’appliquer à tout professionnel du champ paramédical répondants à ces critères.
Si début 2018 le Ministère des Solidarités et de la Santé a identifié la pratique avancée comme l’un des leviers de la transformation de notre système de santé, la réflexion n’est pourtant pas nouvelle. Cependant, les délais de parution des décrets d’application (plus de deux ans depuis l’inscription dans la loi de 2016), et les débats suscités par la délimitation du rôle des IPA rappellent les difficultés à définir le champ d’exercice d’un professionnel de santé de niveau intermédiaire qui ait une réelle autonomie, sans pour autant faire concurrence aux médecins
Les prémisses de la pratique avancée en France
Si aujourd’hui la pratique avancée va finalement faire l’objet d’une définition par décret d’application, la réflexion concernant ce nouveau métier est loin d’être nouvelle. Ainsi dès 2003, le rapport du Pr Berland, fait état d’une démographie médicale problématique avec des projections d’une forte baisse pour les années à venir. Dans sa conclusion, il appelait à étudier la question du transfert de compétences entre professionnels, ce qui a conduit à des premières expérimentations dans les années suivantes. Le bilan de ces expérimentations est positif et conduit à l’inscription de la coopération dans la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » de 2009 et à l’autorisation du transfert de compétences sous couvert d’une autorisation de l’Agence Régionale de Santé et d’une certification de la HAS. Néanmoins, ce dispositif connaît vite des limites évoquées dans un rapport de la HAS qui fait état de surcharges administratives pour les équipes tandis que le protocole de transfert de compétences ne sert souvent qu’à reconnaître des situations existantes de fait dans le service.
La réflexion se poursuit avec en 2011 un rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire qui montre la nécessité de nouveaux métiers qui rompent la dichotomie entre les médecins de niveau bac +9 à bac+12 et les soignants dont le niveau varie jusqu’à bac+3. L’objectif est que ces nouveaux métiers intermédiaires s’inscrivent dans une logique de complémentarité pour éviter des effets de concurrence et qu’ils soient construits à partir des métiers-socles des professionnels paramédicaux.
Depuis 2016, la pratique avancée figure dans la loi dite de Modernisation de notre Système de Santé, mais le texte est très vague et a laissé aux décrets à venir la réelle délimitation de ce nouveau métier. Cependant, des formations existent déjà, et certains professionnels n’ont pas attendu la parution des décrets pour se former et exercer en tant qu’infirmiers de pratique avancée, en dépit de l’absence de reconnaissance officielle dans les établissements publics de santé.
Les pionniers de la pratique avancée
Au-delà de la succession de rapports et de l’attente des décrets d’applications, de nombreux IDE ont investi les formations dans les facultés d’Aix-Marseille et Versailles/Saint-Quentin-en-Yvelines. Ces pionniers français ont ainsi posé les bases de ce métier et permis de l’envisager comme une réponse possible aux enjeux de notre système de santé.
Le réseau infirmier de la pratique avancée en soins infirmiers (GIC Repasi) a effectué en 2014 un état des lieux sur celle-ci permettant de mieux comprendre quels sont les champs investis par ces professionnels. A la question du type d’activité exercées, les deux premières réponses données sont « le soin direct » ou « la consultation, l’éducation thérapeutique du patient » cités respectivement par 53,8 et 43,8% des répondants. A l’inverse les activités de management ne sont citées que dans 16,3%, témoignant du fait que les infirmiers en pratiques avancées sont avant tout des professionnels souhaitant évoluer dans le champ de la clinique. C’est en effet l’une des raisons évoquées par Hélène Magnier, infirmière en pratique avancée depuis plusieurs années qui souhaitait évoluer professionnellement sans pour autant s’écarter du métier-socle d’infirmière dont la base est la relation avec le patient. C’est également une opportunité de progression vers la recherche, sa formation lui permettant de mener un essai clinique sur l’équivalence de suivi IPA/médecin dans le suivi des chimiothérapies en oncologie.
La pratique avancée est donc avant tout centrée sur la clinique, car l’expertise de l’infirmier lui permet de traiter les symptômes, de réajuster le traitement au besoin et de pratiquer l’examen clinique. Cependant, l’IPA intervient également dans la coordination de parcours patients car il permet de répondre à des besoins qui pour lors ne sont pas couverts. Il constitue pour des patients souvent atteints de pathologies chroniques un interlocuteur privilégié, et leur permet d’être accompagnés tout au long de leur parcours de soins, dès la consultation d’annonce. Or c’est bien souvent cet accompagnement par une personne ressource qui manque pour des patients chroniques. En outre, l’IPA travaille en coordination avec les équipes soignantes du service et en lien également avec les professionnels de ville et les structures autres que l’hôpital (CLCC, centres de radiologie, etc). L’intérêt de l’IPA est donc de permettre à la fois un accompagnement personnalisé des patients par un professionnel connu et identifié mais également un véritable parcours de soins dont le patient est le centre.
Pour les organisations, l’IPA permet donc de dégager du temps médical pour les situations nécessitant réellement un niveau d’expertise allant de bac +9 à bac+12. Comme le résume Hélène Magnier « le bon patient, au bon professionnel, au bon moment ». On retrouve dès lors l’esprit du rapport Berland de 2003 qui a permis d’impulser des expérimentations sur la pratique avancée : l’IPA se présente comme ce métier intermédiaire, entre l’infirmier-socle et le médecin, permettant de mieux répondre aux besoins des patients en mobilisant des compétences en adéquation avec leur formation.
Car jusqu’à la parution des décrets, pour exercer en tant qu’infirmier en pratique avancée, il fallait justifier d’une expérience certaine et avoir obtenu un diplôme de grade master dans le champ des sciences cliniques infirmières. La formation théorique et pratique proposée à Aix-Marseille et Versailles/Saint-Quentin en Yvelines a permis aux quelques 400 professionnels formés depuis 2009 de développer des compétences empruntées au champ médical dans la clinique, mais également de se former au management, à l’enseignement ainsi qu’à la recherche. Actuellement les études permettent une spécialisation en deuxième année, souvent dans un domaine où les parcours des patients sont longs et complexes : cancérologie, soins palliatifs, néphrologie, etc. Le choix de la spécialisation des professionnels se fait souvent dans la continuité de leur parcours professionnel, ainsi un infirmier ayant exercé en cancérologie plusieurs années avant sa formation aura tendance à choisir cette spécialisation.
Les professionnels en pratique avancée sont donc des personnels expérimentés et hautement qualifiés, capables de gérer des parcours complexes, d’intervenir en empruntant des compétences au champ médical et d’être des professionnels ressources pour des patients souvent chroniques. La valeur ajoutée des professionnels se situe donc à deux niveaux : ils contribuent à un meilleur accès aux soins tout en participant au processus de réduction des coûts[3]. Mais au-delà de ces constats positifs, l’implantation de la pratique avancée nécessite une véritable stratégie nationale et un temps long. En effet, la revue de littérature de S.Aguilard, met en effet en évidence un processus complexe de mise en œuvre dans les pays étudiés ( GB, Canada, US …. ) auquel la France ne semble pas faire exception.
Pour un véritable professionnel de santé intermédiaire
Le processus, commencé en 2003 pour instaurer la pratique avancée en France n’a jamais été aussi prêt d’aboutir avec la parution prochaine des décrets d’application de la loi du 26 janvier 2016. Néanmoins, l’adoption de ces textes, qui doivent préciser le champ d’application de la pratique avancée et les compétences et prérogatives exactes des professionnels, est loin d’être l’étape la plus évidente à franchir. En effet, si le bien-fondé de la création d’un professionnel de santé de niveau intermédiaire ne fait pas débat, encore faut-il s’accorder sur la signification de ce terme. Le métier d’IPA doit tenir un équilibre complexe : d’un côté, des compétences élargies par rapport au métier d’infirmier-socle, mais de l’autre, du fait d’une formation et d’une vocation différente, ne doit pas venir remplacer le médecin.
Ainsi le premier projet de décret concernant la pratique avancée présenté en mars 2018 n’a pas emporté l’adhésion des infirmiers qui ont regretté son manque d’ambition. En effet il était prévu qu’ils participent « à la prise en charge globale du patient » et notamment ceux atteints de pathologies chroniques stabilisées, mais que leurs interventions se feraient toujours sous le contrôle du médecin. L’autonomie des infirmiers en pratique avancée ne semble donc pas réellement acquise, ce qu’a regretté l’Ordre des infirmiers, déplorant qu’en ces conditions l’IPA ne puisse constituer ce professionnel intermédiaire qui manque pour lors au système de santé français. Cependant, ce projet de décret n’a pas plus convaincu les médecins et notamment les généralistes qui craignent que ces nouveaux professionnels ne finissent à terme par les remplacer. En effet le texte en débat évoquait la possibilité pour les infirmiers en pratique avancée de réaliser « des entretiens avec le patient, une anamnèse de sa situation et procéder à un examen clinique » et également prescrire des examens complémentaires ou encore renouveler des prescriptions médicales en cours. Or selon le syndicat des médecins libéraux (SML) ces prérogatives nouvelles vont mettre en concurrence les IPA et les médecins. En effet la prescription et la consultation ont toujours été l’exclusivité des médecins et tous ne sont pas prêts à les céder aux infirmiers en pratique avancée, quand bien même dans le projet de décret seul le renouvellement de prescription est préconisé tandis que le terme de consultation est remplacé par celui « d’entretien avec le patient ».
La crainte des médecins d’être suppléés et que l’introduction de la pratique avancée ne crée une médecine « à deux vitesses » n’est pas sans évoquer la création des officiers de santé au début du XIXème siècle par Napoléon. Ces officiers de santé exerçaient sans titre de docteur et étaient chargé de visiter à domicile et de prodiguer des soins aux indigents afin de pallier le manque de médecins dans les campagnes. Aujourd’hui la situation des infirmiers en pratique avancée est bien différente car il s’agit de professionnels de santé ayant acquis un grade de master et qui n’ont pas vocation à remplacer les médecins, mais au contraire à collaborer avec eux afin de leur permettre de dégager du temps médical pour les cas les plus complexes. La clé de la difficile équation pour définir le rôle du professionnel en pratique avancée se trouve peut-être dans la notion de collaboration interprofessionnelle, à condition bien sûr de s’accorder encore une fois sur ce qu’elle signifie…
Au-delà des stratégies nationales et de la publication des décrets d’application, la pratique avancée doit et devra faire face à des résistances au changement qui surviennent avec l’élargissement des compétences des infirmiers[4]. Or celles-ci ne sont pas uniquement du fait des médecins, mais peuvent émaner des pairs. La défiance de ces derniers provient d’un défaut d’informations et d’explications sur ce nouveau rôle dont les compétences et les responsabilité diffèrent du métier d’infirmier-socle sans pour autant qu’il s’agisse de « super infirmière ».
Afin de vaincre les résistances au changement, des efforts de communication devront être faits, tant au niveau national qu’au niveau des établissements de santé. La parution des décrets d’application sera une première étape qui permettra de définir et de clarifier les modalités d’exercice de la pratique avancée, mais elle ne saurait être suffisante. L’acceptation de ce nouveau métier ne sera complète que si chacun des acteurs est capable de percevoir les intérêts et potentialités de la pratique avancée, nécessitant une communication efficace auprès des acteurs de notre système de santé.
En conclusion
Les problématiques de l’utilisation du temps médical et des compétences manquantes entre les professionnels paramédicaux et les médecins sont connues de longue date et des exemples à l’étranger ont montré l’intérêt de la pratique avancée pour les patients et les organisations. A cela il faut ajouter l’apport que peut représenter la pratique avancée pour l’attractivité de la profession infirmière et dans la fidélisation des personnels à l’hôpital public. En effet, elle offre une voie d’évolution intéressante pour les infirmiers souhaitant progresser sans pour autant quitter le champ de la clinique et se diriger vers le métier de cadre.
La pratique avancée est déjà connue aujourd’hui et les décrets d’applications devraient permettre d’en produire une définition précise et partagée par tous les professionnels mais également de la légitimer. Comme le note C.Dubois-Fresney dans son ouvrage sur la profession infirmière en France, les évolutions du métiers sont liées aux besoins du système de santé, mais également à la volonté des infirmiers de participer à ce changement et à l’évolution de leur profession. Les premiers IPA formés avant même l’existence officielle de ce métier ont démontré l’envie de participer à l’évolution de leur métier, il s’agit à présent d’amplifier ce mouvement afin que les infirmiers se fassent les meilleurs porte-parole de cette évolution.
Pour aller plus loin :
C.Dubois-Fresney, Le métier d’infirmière en France, Que sais-je, 2016
J.Tourigny et al, Le rôle de l’infirmière en pratique avancée : de la théorie à la réalité, 2010
Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire, 2011
Pr Berland, Coopération des professionnels de santé : le transfert de tâches et de compétences, 2003
[1] INSEE, Projections de population 2005-2050
[2] S.Aguilard et al
[3] S.Aguilard et al
[4] Hamric, Spross et Hanson, 2009
Nous remercions vivement Mélodie FORTIER, (diplômée de Paris-Sorbonne Université, CELSA, et actuellement Leader du Secteur Santé chez ANEO), pour le partage de son expertise professionnelle pour nos lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l’auteure :
Mélodie FORTIER est diplômée de Ecole des Hautes Etudes en Sciences de l’Information et de la Communication de Paris-Sorbonne Université (CELSA). Elle propose son expertise depuis plus de 10 ans dans le conseil pour le secteur de la santé et de la protection sociale.
Aujourd’hui, elle occupe les fonctions de Leader du Secteur Santé chez ANEO, entreprise libérée, 1er Cabinet en Human Innovation. Mélodie FORTIER mobilise son savoir faire pour accompagner les entreprises et institutions sur des projets d’envergure de mise en oeuvre de processus qualité, dans le management, le lean à l’hôpital, le développement de stratégies de gestion du changement ayant un impact sur les processus, l’organisation, les ressources humaines, les formations et les communications.
Mélodie a occupé antérieurement les missions de Chef de Projet à l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance). Dans ce cadre, elle a assuré des missions d’organisation de plan de communication sur des projets internes. Mélodie FORTIER participe aujourd’hui à des événements nationaux, en lien avec les innovations et les nouvelles technologies dans le domaine de la E-Santé.
