« Ma santé 2022 » : ce nouveau plan répond-il réellement aux enjeux et attentes des usagers et des professionnels de santé ?

Article rédigé par Jérôme Turquey (Dirigeant – SAS Qualitiges, Formateur dans le réseau Ad’Missons, Conseil en management et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole) 


N°9, Décembre 2018


Le 18 septembre 2018, la ministre Agnès Buzyn présentait, sous l’autorité du président de la République, son « Plan Santé » qui se voulait  comme l’alternative  pour mieux répondre à un système de santé inadapté, qui ne répond pas suffisamment aux attentes des patients et suscitant l’insatisfaction des professionnels de santé dans un contexte de durcissement  des organisations et de croissance des  tensions financières.


Il était ainsi proposé une transformation en profondeur autour de 3 engagements prioritaires :

  • Placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme
  • Organiser l’articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital pour mieux répondre aux besoins de soins en proximité
  • Repenser les métiers et la formation des professionnels de santé

Sur le site internet du ministère des Solidarités et de la Santé étaient mis en ligne un dossier de presse (Ma santé 2022 : un engagement collectif) et publiés pas moins de six rapports finaux thématiques par des « experts » dans la grande tradition de l’administration française

  1. Adapter les formations aux enjeux du système de santé
  2. Transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière
  3. Modes de financement et de régulation
  4. Repenser l’organisation territoriale des soins
  5. Inscrire la qualité et la pertinence au cœur des organisations et des pratiques
  6. Accélérer le virage numérique

Dans chacun des documents, on peut observer que la présentation de la méthodologie retenue n’est pas mentionnée ni expliquée : les parties prenantes ne sont pas indiquées, notamment les personnes réellement consultées sur le terrain, ni dans quelles conditions.

Sans reprendre point par point les éléments figurant dans chaque dossier,  il est, cependant, utile de relever de manière ciblée en quoi ce plan ne semble pas répondre à la hauteur des enjeux et des attentes exprimées ou ressenties par la grande majorité des acteurs.

En réalité, ce plan santé, propose une approche qui ne semble pas totalement en phase avec l’impérieuse nécessité d’apporter une dimension humaine dans les axes prioritaires concernant les problématiques actuelles de notre système de santé, ne posant pas vraiment les questions essentielles en matière de gestion et de qualité.

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Une vision “à distance” de la dimension humaine 

Trois rapports publiés renvoient aux ressources humaines : Adapter les formations aux enjeux du système de santé, Transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière et également Accélérer le virage numérique.

A leur lecture se dégage un sentiment de déshumanisation très préoccupante pour les professionnels des établissements de santé et la population des usagers et patients pris en charge.

Une vision minimaliste des  risques psychosociaux 

Les auteurs sollicités n’évoquent pas la réalité des risques psychosociaux, dans lesquels nous retrouvons trop souvent des situations de harcèlement moral, et des suicides au travail dans les établissements de santé sanitaires et médico-sociaux.

Ainsi, à la lecture du rapport « Transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière » rédigé par Aurélien ROUSSEAU (Président-directeur général de la Monnaie de Paris) avec l’appui de Christine D’AUTUME (Inspectrice générale des affaires sociales), il n’est pas fait mention des problématiques pourtant criantes sur le terrain, comme les situations de stress, risques psychosociaux, harcèlement, suicide… qui sont pourtant directement en lien avec le sujet.

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Il est regrettable que le mot « souffrance » soit simplement mentionné concédé de manière galvaudée dans le premier chapitre introductif (quatre occurrences) et dans sa conclusion (une occurrence) :

  • L’hôpital c’est l’expérience de la souffrance et de la guérison. (page 2)
  • Face aux qualificatifs qui reviennent le plus souvent, de « gâchis », de « désordre », de « lourdeur », de « souffrance », voire parfois de « désespoir », personne ne dispose d’une solution miracle. (page 2)
  • Autour de cette perte de sens, s’observent toutes les positions qui vont, pour certains, de la colère, de la souffrance, de la désespérance même, à la satisfaction assumée, pour d’autres, d’être dans un moment de transition, plein d’opportunités. (page 2)
  • Il est donc indispensable de répondre, ou à tout le moins de donner des signes, à ce malaise, sans considérer que la souffrance et la désespérance sont devenues le centre de gravité de l’hôpital. (page 3)
  • La perte de sens, la souffrance, l’épuisement, naît aussi de l’incapacité à penser globalement ces évolutions engagées depuis vingt ans et qui ont fait évoluer l’exercice quotidien des soignants, mais aussi des personnels techniques et administratifs. (page 25)
 

Pour ce qui concerne le rapport « Adapter les formations aux enjeux du système de santé » rédigé par Antoine TESNIERE (Médecin anesthésiste-réanimateur à l’Hôpital Européen Georges Pompidou, Président du Conseil de Pédagogie de la Faculté de Médecine Paris Descartes) Stéphanie RIST (Médecin rhumatologue au CHR d’Orléans, Députée de la Première Circonscription du Loiret) et Isabelle RIOM (Interne en Médecine Générale, Présidente du Syndicat Représentatif Parisien des Internes de Médecine Générale), si les risques psycho-sociaux y sont bien évoqués, il n’est pas fait mention des questions sur le suicide et les situation de harcèlement, et ce malgré de nombreuses affaires ayant fait la une de l’actualité.

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De plus, il n’est pas fait mention  des pratiques du management inadéquat à l’origine des risques psychosociaux pouvant entraîner des drames irréversibles chez certains professionnels victimes de ces dérives comportementales : le respect des personnels attendu n’est pas pris en considération comme il le devrait pourtant dans ce rapport.

Les illustrations récemment médiatisées autour du harcèlement moral font pourtant écho comme, par exemple, dans une affaire trouvant son origine à l’occasion d’une faute médicale (Cf. « Un arrêt de la Cour de Cassation révèle une succession de dysfonctionnements des administrations sur un cas de ‘harcèlement moral’ à l’Hôpital »). Une absence de réaction depuis laquelle ont eu lieu plusieurs suicides au sein des murs de l’hôpital public : hôpital Simone Veil d’Eaubonne (Val-d’Oise), centre hospitalier de Châteauroux, hôpital sud de Grenoble, hôpital psychiatrique d’Évreux… Et l’on de parle pas des trop nombreuses tentatives de suicide régulièrement médiatisées dans la presse.

Ces rapports comportent des déclarations d’intentions dans lesquelles peu de professionnels de l’hôpital pourront se reconnaître à partir de leur vécu ou ceux de leurs équipes, dans lesquels les soignants ne peuvent identifier leurs besoins, ni leurs attentes.

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Le virage numérique : oui mais avec un  accompagnement par la formation des professionnels de santé

Le troisième rapport intitulé “Accélérer le virage numérique a été rédigé par Dominique PON (Directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse – Président de SantéCité) et Annelore COURY (Directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la CNAM).

Le numérique au sens large est incontestablement un progrès et il faut se féliciter de l’informatisation croissante dans le secteur de la santé.

Pour autant les personnels notamment dans les soins ne sont pas toujours à l’aise avec les nouvelles technologies et il est regrettable que le rapport n’insiste pas sur  la nécessité d’accompagner les professionnels vers des modalités l’acculturation du numérique.

Il est ainsi question seulement à trois reprises de formation :

  • « Former les acteurs institutionnels, publics et privés sur ces questions d’éthique du numérique au travers d’actions dédiées. En appui à la sensibilisation et à la formation, il sera probablement nécessaire de constituer une base d’outils pratiques de type « grilles de questionnement éthique en e-santé », afin d’aider les usagers et les professionnels dans leur compréhension des enjeux associés. » (page 7)
  • « Il est donc nécessaire et urgent d’engager auprès des directions générales et des directions informatiques des hôpitaux un véritable plan national de sensibilisation et de formation à la cyber-sécurité. » (page 23)
  • « Dès leur formation initiale, il paraît indispensable que les professionnels de santé soient sensibilisés aux enjeux, aux usages et à l’éthique du numérique en santé. Nous proposons donc que ce temps de sensibilisation à la e-santé soit intégré systématiquement dans l’ensemble des programmes de formation initiale et continue des professionnels de santé. » (page 26).

La question de la formation est une priorité,  pour favoriser l’appropriation de ces nouvelles technologies et bénéficier d’un accompagnement vers le changement culturel qu’elles induisent. C’est essentiel pour  favoriser l’adaptation des professionnels de santé ayant besoin de préserver leur approche humaniste qui est fondamentale dans l’exercice de leur cœur  de métier.

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A de mauvaises questions de mauvaises réponses en matière de gestion

 

Deux rapports publiés renvoient à la gestion Modes de financement et de régulation et Repenser l’organisation territoriale des soin

Le rapport « Modes de financement et de régulation » est rédigé par Jean-Marc AUBERT (Directeur de la DREES), unique rapporteur de ce dossier particulièrement sensible pour les acteurs des établissements de santé.

La T2A (Tarification A l’Activité) est bien prise en considération pour formuler des propositions de réforme prenant en considération la pertinence, la qualité et la nature des pathologies.

En revanche la question de la gestion budgétaire et financière particulièrement défaillante, n’est pas abordée alors qu’elle ressort de manière récurrente pour les établissements publics dans les rapports des chambres régionales des comptes voire de la Cour des Comptes.

Dans le rapport 2018 de la Cour des comptes, il est relevé que le tiers des établissements publics de santé étaient « en situation d’endettement excessif » en 2015 (319 contre 335 en 2012).  La Cour avait constaté en 2014 que, dans un cadre juridique devenu laxiste – suppression des contrôles des autorités de tutelle sur les emprunts hospitaliers, recours à l’emprunt devenu du ressort des seuls directeurs d’établissement, les établissements publics de santé avaient été nombreux à souscrire des emprunts à risque, dits structurés, assortissant une bonification initiale des taux d’intérêt d’un risque d’accroissement important des charges financières.

A cela il faut ajouter les décisions individuelles inadéquates de directeurs, dont l’illustration est faite à l’instar de l’ex directeur général du CHU de CAEN qui vient d’être définitivement condamné par la Cour de Cassation à rembourser plus de 355 000 euros au CHU de Caen après des années de procédures coûteuses pour l’établissement (Cass. crim, 12 septembre 2018 N17-83793, Publié au bulletin ).

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La méconnaissance des jeux politiques locaux avec les ARS

Le rapport « Repenser l’organisation territoriale des soins » a été rédigé par les directeur généraux d’ARS Pierre PRIBILE (Directeur Général ARS Bourgogne Franche-Comté) et Norbert NABET (Directeur Général Adjoint ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur).

Ce rapport de met pas en exergue les jeux politiques locaux d’influence bien réels par tel ou tel élu dont la logique électorale n’est pas compatible avec des décisions de bon sens dans l’intérêt général par l’administration dont des décisions sont malheureusement parfois guidées par des considérations politique.

Il sera rappelé les conditions d’élaboration et de publication du rapport ALTAO commandé par l’ARS de Lorraine il y a quelques années. La controverse est venue par un dossier titré « SANTÉ INDIGNATION DANS LES HÔPITAUX DE FORBACH ET SARREGUEMINES » paru le 1er février 2013 dans le Républicain Lorrain « Altao : ‘Ce n’est pas notre rapport»

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Le système d’évaluation des établissements de santé par la qualité perdure dans ses incohérences

Le rapport « Inscrire la qualité et la pertinence au cœur des organisations et des pratiques » rédigé par Pr Dominique LE GULUDEC (Présidente de la Haute autorité de santé),  Alain-Michel CERETTI (Président de France Assos Santé ) et  Pr Olivier LYON-CAEN (Médecin conseil national de la Caisse nationale de l’Assurance maladie avec Docteur Julien Carricaburu, Docteur Annie Fouard, Docteur Geneviève Motyka, Docteur Ayden Tajahmady et Nicolas Revel)    renvoie à la qualité.

Mais, qu’en est-il de la crise de la gouvernance dans les hôpitaux ? Cette question reste sans réponse dans ce rapport.

La crise profonde de la gouvernance dans les hôpitaux

La crise de la gouvernance dans les hôpitaux apparaît aux démissions de plus en plus fréquentes des instances, et notamment de la CME de nombreux professionnels.

Par exemple, De manière inattendue, plusieurs dizaines de membres médecins et chefs de service de la commission médicale d’établissement (CME) de l’hôpital de Saint-Brieuc, dans les Côtes-d’Armor, ont posé leur démission en même temps le 9 octobre 2018. Interrogé par Le Télegramme le 16 octobre 2018, le directeur dénie toute crise mais reconnaît que « sur le plan managérial, il y a une situation très tendue de la part de certains médecins qui évoquent des problèmes. Il y a une contestation des méthodes de gestion, mais cela ne concerne pas les patients. »

Cette situation critique semble éludée dans le  rapport,  ayant conduit la Conférence nationale des présidents de commission médicale d’établissement (CME) des centres hospitaliers à publier une enquête édifiante sur le moral altéré des personnels et la situation budgétaire dégradée dans 192 hôpitaux – hors CHU. Les résultats de l’enquête menée du 26 septembre au 8 octobre 2018, ont été relayés le 26 octobre 2018 par le Quotidien du Médecin :

« L’heure est d’une grande gravité :

  • Des déficits hospitaliers qui se généralisent et qui se creusent.
  • Des déserts hospitaliers qui apparaissent et s’étendent avec l’arrêt d’activités hospitalières de proximité par manque de médecins.
  • Des suppressions de lits imposées de manière dogmatique alors que les hôpitaux surchargés ne sont déjà plus en état d’accueillir dignement leurs patients.
  • Une attractivité médicale hospitalière en jachère aggravée par des difficultés de fidélisation.
  • La difficulté croissante voire l’impossibilité d’élaborer de nouveaux projets, d’innover et de promouvoir la recherche.
  • L’augmentation des signalements de risques psycho-sociaux au sein des hôpitaux, la violence de certains mouvements sociaux, la démission de responsables médicaux sont autant de signaux d’alertes qui devraient pourtant pousser à agir sans attendre.

La résignation des personnels se transforme progressivement en colère, tant ils sont attachés à leurs valeurs qui se trouvent bafouées par la désintégration de l’hôpital public vécue au quotidien. »

La situation n’est pas meilleure dans les établissements du secteur privé.

Transparence et diligence doivent être effectives sous peine de non certification

Pour être crédible dans ses actions en matière de qualité, la HAS doit donc s’interroger sur la pertinence de délivrer la certification à des établissements dont les processus de gestion des risques, et notamment la satisfaction prouvée des critères 1.g, 3.c et 8.f, ne sont pas effectifs dans la réalité :

Critère 1.g Développement d’une culture qualité et sécurité (texte de la version 2014)

Les organisations avec une culture effective de la sécurité sont caractérisées par des perceptions partagées sur l’importance de la sécurité et une confiance dans l’efficacité des mesures de prévention et des actions correctives. L’appropriation de la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par l’ensemble des professionnels est un facteur clé de succès. Cette appropriation et le développement d’une véritable culture qualité et sécurité nécessitent :

  • une volonté clairement énoncée dans la politique par la direction et le président de la CME ;
  • un relais effectif par l’encadrement : choix de thèmes de travail prioritaires, actions de formation et de sensibilisation, suivi de la mise en place d’actions d’amélioration, organisation du retour d’information sur les résultats obtenus et sur l’évolution des éléments clés de la culture sécurité dans l’établissement ;
  • la participation de l’ensemble des professionnels, d’une part, au signalement et à l’analyse des événements indésirables ainsi qu’à toute forme d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins et, d’autre part, à la mise en place des actions d’amélioration.

Le développement de cette culture vise à intégrer réellement la démarche qualité et sécurité dans les pratiques quotidiennes de chacun des professionnels. Une communication interne organisée est nécessaire au partage de l’information ascendante et descendante.

Critère 3.c Santé et sécurité au travail (texte de la version 2014)

Le programme de prévention des risques et le document unique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilan du service de santé au travail, du CHSCT, des déclarations d’accidents du travail et d’événements indésirables. Ces évaluations donnent lieu à des actions d’amélioration.

Critère 8.f Gestion des événements indésirables (texte de la version 2014)

La gestion des événements indésirables constitue l’approche rétrospective de la gestion des risques. Les retours d’information doivent être gérés efficacement, car ils représentent une des sources principales d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il peut s’agir d’événements indésirables observés et rapportés par les professionnels ou d’événements indésirables identifiés par une analyse des processus de soins (revue de mortalité-morbidité, audits de dossiers, etc.) ou autres dispositifs (plaintes, enquêtes de satisfaction, etc.). Le traitement des événements indésirables priorisés, graves, ou potentiellement graves suit une méthodologie adaptée à leur niveau de gravité. Il comporte les étapes suivantes :

  • une description objective de l’événement ;
  • l’analyse des causes possibles et leur hiérarchisation ;
  • la définition et la mise en œuvre d’actions correctives ;
  • et le suivi de ces actions pour en évaluer l’efficacité.

Les facteurs de succès de la gestion des événements indésirables sont l’engagement du management, la clarté du circuit et des responsabilités, la réactivité du traitement et le retour d’information à l’ensemble des personnes concernées (déclarants, usagers, etc.)

Un établissement avec incident étouffé par manquements de la CME, du CHSCT… à leurs devoirs ne devrait ainsi pas être certifié sans changement de la direction fautive ayant annihilé ces instances et à plus forte raison lorsque les dysfonctionnements ont déjà été relevés par les autorités administratives et/ou judiciaires.

 

Pour conclure, ce plan basé sur des rapports dont la portée est encore à dominante technocratique qui  ne semble pas vraiment à la hauteur des enjeux et des attentes exprimés par les acteurs concernés.  Même si, à l’instar du livre polémique et censuré paru en 2009   “Le livre noir des hôpitaux (Paris, Calmann-Levy, 2009)”  conserve malheureusement toute son acuité, dressant la liste des dérives du “meilleur système de santé du monde”. Il semble urgent, pour tenter d’y remédier, d’engager des réformes qui puissent véritablement reconnaître la place et surtout la parole exprimée des  patients/usagers,  des personnels soignants et de  la qualité des soins  dans le respect d’éthique et des valeurs inhérentes à l’intérêt supérieur qui reste l’humain. La réforme proposé autour Ma santé 2022  doit prendre en compte cette réalité.


 



Nous remercions vivement  Jérôme Turquey (Dirigeant – SAS Qualitiges, Formateur dans le réseau Ad’Missons, Conseil en management et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole) , pour partager son expertise professionnelle en proposant de rédiger des articles sur le management de la qualité , pour nos fidèles lecteurs de www.managersante


 

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