N°4, Janvier 2017
Dix ans après les réformes parallèles de financement médicalisé des hôpitaux, cliniques par la T2A, des médecins y exerçant par la CCAM, la synergie entre les acteurs n’est pas encore construite.
Dans le secteur privé, les structures et les médecins sont payés à l’acte, mais ce n’est pas le même mode. En secteur public, la structure est payée majoritairement à l’acte, et les médecins au poste.
Il y a une différence de nature dans les exercices médicaux, le libéral aux honoraires bruts attractifs mais non garantis, pense « volume ». C’est une logique inflationniste que l’on ne trouve pas en secteur public ou l’évolution des rémunérations reste indépendante de la production.
Fait méconnu, l’acte chirurgical moyen est de même coût global en France, si l’on compare les salaires bruts chargés des actifs, complétés des retraites, en secteur public, par rapport aux honoraires et retraites du privé.
Seule différence, l’évolution des rémunérations en phase d’activité, favorables au privé, et le niveau de retraite, favorable au public.
C’est sur le nombre d’interventions produites que se joue la différence, moindre d’ailleurs qu’imaginé, du fait des effets fiscaux.
Autre différence , pas d’incitation à l’activité en public, payé au poste, et trop en privé.
Pour des raisons inverses, une restructuration de cohérence s’impose.
Les quatre composants principaux de l’offre de soins lourds vivent leur trajectoire indépendante avec une poussée à la multiplication des actes et des séjours dans un système de maîtrise comptable prix x volume, avec encadrement par un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie, réducteur.
Le poids de la maîtrise comptable pure n’a pas évolué vers de vrais ajustements à la pertinence, malgré la transparence nouvelle accompagnant les factures médicalisées.
Maitrise est devenu synonyme de sanctions pour l’établissement, et de judiciarisation pour les médecins libéraux, le système, désincitatif, est axé sur le quantitatif.
Depuis une dizaine d’années, la qualité du service rendu à la population fait partie des sourdes réflexions sous tendues par le droit des patients et le principe de précaution, imposant une composante qualité à une gestion trop « comptable ».
Ainsi, en médecine générale de premier recours en ville, ont été mises en place des rémunérations sur objectifs de santé publique, ou R.O.S.P. , ou P4P, timidement proposés aussi à quelques spécialistes.
Mal accepté car entamant le sacro-saint paiement « direct » exclusif à l’acte, nul ne peut contester la pertinence de leurs indicateurs, de structure en cabinet ou de qualité des soins, et le caractère marginal de leur montant, peu désinflationniste en fait.
Les mots de « paiement à la performance » sont en fait la reconnaissance d’une bonne pratique, c’est le paiement qui est une contrepartie économique envers un suivi médicalement justifié, donc performant envers le patient.
La quête de qualité a commencé pour une frange restreinte de cliniques, un paiement par prime sur la base d’indicateurs de financement à la qualité ou I.F.A.Q.
En secteur public, la Prime Activité Qualité considérée comme attentatoire au statut de la Fonction Publique (ou Part Variable Complémentaire) a été enterrée depuis 10 ans.
Trop peu pour trop peu d’acteurs, est omise la nécessaire synchronisation entre structures et médecins dans la pertinence d’utilisation des moyens, et l’atteinte en commun d’une qualité devenue légitime au profit du patient.
L’acte de soin de l’individu, même de qualité, ne signifie pas qualité de l’ensemble des soins des équipes lors des séjours, Accréditation et Certification ne recouvrent pas les mêmes champs, leurs évaluations sont indépendantes, et l’absence de récompense adaptée est un élément majeur de stagnation et de statu quo.
La bonne pratique des équipes est un combat de tous les jours, qui se gagne au sein de l’attelage obligé des structures avec leurs équipes médicales, solidarisées de fait à tous les niveaux de leur exercice, la bonne pratique médicale assortie d’une bonne pratique paramédicale est la source de la bonne T2A.
L’inertie n’est plus de mise, et dans la restriction progressive des budgets alloués, faire ne suffit plus il faut bien faire et le prouver, et garder la notion d’empathie en santé par des mesures incitatives, « on n’attrape pas les mouches… »
Il nous faut un concept positif transparent pour adhésion de tous et un tempo unique généralisé :
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Le concept sera de réserver une part notable de rémunération à l’activité avec qualité du service rendu, significative pour les structures et les médecins, sur le modèle des R.O.S.P., I.F.A.Q. et P.V.C. pour casser la spirale de l’inflation des actes et activités sans fragiliser les acteurs.
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Le tempo sera commun à tous, acteurs et structures, intersectoriel, en miroir, une proposition conjointe et généralisée permettant seule d’éviter des blocages catégoriel
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Les indicateurs, doivent être élaborés avec les acteurs de santé, complétant la médicalisation du système, et les curseurs calibrés en fonction des buts à atteindre, le tout évalué régulièrement selon les résultats.
C’est ainsi que pourront se retrouver explicitement autour de buts communs gestionnaires et médecins, travaillant actuellement encore trop de manière séparée. Chacun peut ainsi être intéressé à la progression d’autrui, en pertinence et qualité via des récompenses non inflationnistes, améliorations croisées des rémunérations, avec l’intégration par chacun des problématiques de l’autre, en synergie. On tendra alors vers le vœu encore pieux émis lors de l’expérimentation du P.M.S.I. en Languedoc Roussillon « les gestionnaires penseront en médecins, les médecins en gestionnaires » Et les gagnants seront nos patients…
Glossaire:
C.C.A.M.-Classification Commune des Actes Médicaux
IFAQ – incitation financière à l’amélioration de la qualité
R.O.S.P. -Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
P4P – Paiement à la Performance
P.V.C.-Part Variable Complémentaire
P.M.S.I-Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
T2A -Tarification à l’Activité
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs de managersante.com