N°1, Septembre 2016
Les Chirurgiens, anesthésistes, spécialistes exerçant en équipe sur Plateaux Techniques Lourds (PTL), cliniques ou hôpitaux, sont submergés de contraintes pour exercer un art difficile, focalisés sur la qualité du service rendus aux patients.
Ce souci de bien faire est encadré par des évolutions sociétales :
- la transparence pour tous,
- l’inversion de la charge de la preuve,
- l’irruption de normes et protocoles, et
- la pression financière.
Ils sont dévalorisés au sein des structures, via des Lois dé-médicalisantes (LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et et LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé) au profit des personnels administratifs et de direction, centrés sur la maîtrise comptable de budgets en éternel recul.
Excepté dans les Centres de Lutte contre le Cancer et les Hôpitaux Militaires, où nous constatons la présence des médecins chefs.
Sans en avoir eu conscience, nous avons subi un maelström de réformes impactant nos exercices, dont la Tarification à l’Activité (T2A).
Connaitre la dite Réforme et alors, en utiliser les failles, devient pour les médecins une question de sérénité et de pérennité dans leur exercice, dans ces Plateaux Techniques Lourds (PTL) supports, entourés d’équipes nécessaires à notre pratique.
La T2A : un système complexe
Au décours de l’échec d’une quinzaine de plans de sauvetage de la Sécurité Sociale depuis 1974, ce payeur aveugle a décidé de savoir ce qui composait les séjours hospitaliers, et le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) est né à l’orée de la décennie 1980, outil de recherche de justification des ressources, et préfigurateur de la T2A..
Grace aux progrès de l’informatique, fondé sur l’échange de données médicales nominatives normalisées, elle a mis 20 ans pour s’imposer comme l’outil universel de connaissance et de paiement, par sa capacité à comparer les pratiques.
Croisant un diagnostic au minimum et des actes, elle détermine des cohortes de patients de coûts identiques : les Groupes Homogènes de Malades (ou GHM).
Toute la Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) aiguë est déclinée dans ces centaines de « boites économiques », repérées par un numéro, de plein séjour ou d’actes ambulatoires.
Chacune des séquences de soins n’est injectée que dans un seul GHM et un seul, par la bi-jectivité, avec un tarif spécifique, exact, calé sur des moyennes nationales constatées.
Il existe plusieurs niveaux depuis le patient de base « habituel », jusqu’aux « sévérités » rémunérant en sus des soins complexes.
Il n’y aura pas sur ce sujet de retour en arrière. Nous passons de la maîtrise comptable à la maîtrise médicalisée.
Au fil du temps et chaque année, les sommes attribuées pour chaque GHM ont été réajustées au sein d’une enveloppe globale contrainte par l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)
La T2A est constituée de quasi lettres-clé flottantes hospitalières.
Les mots de tarification à l’activité, oublient la traduction du modèle venant des USA : « prospective payment » sur « Diagnosis Related Groups » minimisent l’importance du diagnostic, et donc du concept de prise en charge, tant sur l’orientation dans les ensembles de GHM que pour gravir les échelles de sévérités…
La T2A en quelques chiffres :
- Environ 15 000 diagnostics, en langage normalisé CIM X (Classification internationale statistique des maladies et des problèmes de santé connexes) et codes,
- près de 8 000 actes CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux),
- 2 500 GHM,
Sans informatique, personne ne peut prévoir le coût d’un patient.
En T2A, la facture est donc totalement médicalisée et « médecin-dépendante » : quels sont les risques ?
Par exemple :
- Un code imprécis,
- une description imprécise,
- l’oubli d’une pathologie, d’une complication, d’une situation de soin, et le légitime budget du patient,
est amputé en moyenne de 1500 Euros par séjour en cause.
Poser un code, à la volée, sans preuve, tenant le choc du contradictoire avec les contrôles de Sécurité Sociale, tient de l’acte « abusif » voire de l’acte « fictif » et expose l’établissement à des indus et sanctions lourdes.
Faute de participation consciente des praticiens à la bonne constitution du Dossier Médical, les établissements naviguent sans le savoir dans un couloir de 10% de leur chiffre d’affaires… !
Les nouveaux budgets Qualité IFAQ (Incitation financière à l’amélioration de la qualité) ne sont qu’une partie mineure des apports d’un engagement médical.
Et, rien que pour la seule survie des établissements, regroupés en Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), réducteurs, les praticiens devront intégrer les fondamentaux de la T2A.
Comment réduire les risques ?
Mieux vaut s’y préparer tout de suite, par :
- un accord gagnant-gagnant entre CME (Commission Médicale d’Etablissement) et direction afin de
- réintégrer les praticiens à leur place, comme pilotes de projets réalistes, aussi médicalisés que la T2A elle-même.
La « bonne pratique » nous assure
- une couverture médico-légale, mais aussi
- le bon budget aux PTL,
Ces notions sont parallèles, à conceptualiser et à s’approprier ensemble.
En conclusion, engager une médiation stratégique pour sécuriser une symbiose explicite, est le seul moyen pour garantir à nos établissements et nos médecins une pérennité efficaces et sereine dans notre système de soins, pour le plus grand profit de nos patients.
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs du Blog MMS